2022年8月23日下午，國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長胡靜林以視頻方式調(diào)研跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。調(diào)研組認真聽取了全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作進展和經(jīng)辦工作流程介紹，深入了解河北、四川具體經(jīng)辦流程、存在問題及意見建議。
從住院到門診慢特病，跨省異地就醫(yī)惠及千萬人
近年來，我國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策從住院到普通門診，進而拓展到門診慢特病，群眾就醫(yī)的便捷性不斷增強。
據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，截至2022年6月底，全國住院費用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)5.86萬家；全國門診費用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)6.59萬家，定點零售藥店16.53萬家。
今年1-6月，全國住院費用跨省直接結(jié)算246.59萬人次，涉及醫(yī)療費用554.16億元，基金支付323.11億元，基金支付比例為58.3%；全國門診費用跨省直接結(jié)算1112.85萬人次，涉及醫(yī)療費用26.92億元，基金支付16.16億元，基金支付比例為60.0%。
破解結(jié)算堵點、難點，制定全國統(tǒng)一規(guī)范
雖然我國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作取得了較大突破，但原有醫(yī)保結(jié)算政策不統(tǒng)一、業(yè)務(wù)流程不規(guī)范、業(yè)務(wù)協(xié)同不及時等問題也困擾著這項工作的深入開展，影響群眾的獲得感。
近日，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡稱《通知》），這是時隔6年后制定的一份全新的行動指南。
“推進基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)費用直接結(jié)算，是完善醫(yī)保制度、解決人民群眾突出關(guān)切的重要改革舉措?！?/strong>國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責(zé)人隆學(xué)文說，此次國家醫(yī)保局會同財政部貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，出臺《通知》，就是要深化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，著力破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點難點問題。
《通知》明確提出，2025年底前，住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。
此外，《通知》統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結(jié)算政策。明確了跨省直接結(jié)算時原則上均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策；明確了“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務(wù)流程；明確了“先預(yù)付、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求。
異地就醫(yī)備案、結(jié)算和協(xié)同是群眾反映較多的三大難題，為破解這些難題，《通知》進一步規(guī)范了異地就醫(yī)備案政策、定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算服務(wù)范圍、經(jīng)辦機構(gòu)跨區(qū)域協(xié)同流程。“將備案人員范圍拓展到跨省急診搶救人員和非急診且未轉(zhuǎn)診人員”“允許參保人員在出院結(jié)算前補辦異地就醫(yī)備案并享受跨省直接結(jié)算服務(wù)”“壓實大額醫(yī)療費用（3萬元及以上）就醫(yī)地協(xié)查責(zé)任”等內(nèi)容都是不小的突破。
新規(guī)明年起實施，各地應(yīng)加快完善配套保障
“統(tǒng)一”“規(guī)范”“協(xié)同”，《通知》中的各項措施要惠及百姓，意味著全國各統(tǒng)籌地區(qū)都必須行動起來。
為打通政策落地的最后一公里，兩部門同步印發(fā)《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（以下簡稱《規(guī)程》），并要求2023年1月1日起正式實施?！兑?guī)程》規(guī)定了范圍對象、登記備案、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用結(jié)算、費用清算、審核檢查等十個章節(jié)的內(nèi)容，加強各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)管理，規(guī)范相關(guān)業(yè)務(wù)流程，推動業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動。
但即便有此規(guī)程，各地執(zhí)行層面依舊面臨很多考驗?！锻ㄖ芬螅鞯蒯t(yī)保部門要及時調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接；結(jié)合本地實際，進一步明確和細化政策管理規(guī)定，精簡辦理材料，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務(wù)；同步調(diào)整信息系統(tǒng)與《通知》相適應(yīng)，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡。
中國社會保障學(xué)會副會長、浙江大學(xué)國家制度研究院副院長金維剛表示，目前，各地對于參保人員跨省異地就醫(yī)要求的審核還存在薄弱環(huán)節(jié)，“承諾備案”“補辦備案”等新措施無疑會增加審核工作難度。同時，無論是對跨省異地就醫(yī)人員的就醫(yī)行為，還是對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對跨省異地就醫(yī)人員的診療行為，監(jiān)管難度都比較大。過去，跨省異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費用往往遠高于本地參保人員同病就醫(yī)所支出的醫(yī)療費用，因此，監(jiān)管能力水平必須進一步提升，才能適應(yīng)新形勢。
安徽省異地就醫(yī)中心副主任陳中樓表示，將在抓具體、抓到底上下功夫，加快完善《規(guī)程》配套保障機制，統(tǒng)籌做好組織推動、政策調(diào)整、技術(shù)保障、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方面準(zhǔn)備工作。
智慧醫(yī)療網(wǎng) ? 2022 版權(quán)所有 ICP備案號：滬ICP備17004559號-5
