近日，海南省人民政府辦公廳印發(fā)了《海南省推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實施方案》。
《方案》既秉承國務院推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展文件的精神，又嵌入獨到的海南特色，特別是重提了一些被業(yè)界寄予厚望卻被忽視太久的改革舉措，比如逐步取消三級公立醫(yī)院普通門診，尺度之大并不多見。
筆者今天就聚焦這一問題，與大家聊聊取消三級醫(yī)院普通門診該不該、能不能，如果取消了，會是一二級醫(yī)院的機會嗎？
我國醫(yī)療機構(gòu)分三級、二級、一級，根據(jù)分級標準，醫(yī)療資源也按照級別來配置，級別越高，擁有的資源越多，特別是高水平的醫(yī)生、先進的醫(yī)療設備。受這種醫(yī)療服務體系架構(gòu)和資源配置邏輯長期的影響，每個人一生病首先想到的是大專家，大醫(yī)院，這樣就形成越有名的三甲醫(yī)院門診量越大，排隊現(xiàn)象越嚴重，實際上造成了“看病難”，同時，由于三級醫(yī)院的收費標準高，進而又造成了“看病貴”。對于這種問題的根源，新醫(yī)改方案認識得很清楚，方案認為，我國城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱。因此，新醫(yī)改方案要求建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的分工協(xié)作機制。城市醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓等方式，帶動社區(qū)衛(wèi)生健康持續(xù)發(fā)展。同時，采取改善服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。能不能按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程？而這種制度就是分級診療制度。2015年9月8日，國務院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》?！兑庖姟诽岢龌鶎邮自\、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。總的原則是以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機制。確定分級診療制度建設“兩步走”，計劃在“十三五”期間基本實現(xiàn)。《意見》首先再一次明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務功能定位。城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。城市三級中醫(yī)醫(yī)院充分利用中醫(yī)藥技術(shù)方法和現(xiàn)代科學技術(shù)，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫(yī)診療服務和中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)門診診療服務。城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復醫(yī)院、護理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。為了確保分級診療制度取得明顯成果，《意見》確定了分級診療試點工作考核評價標準，其中要求到2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%。然而，實際上情況是，2014年全國醫(yī)療機構(gòu)總診療人次76億，醫(yī)院29.7億人次(占39.1％)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)43.6億人次(占57.4％)，與上年比較，醫(yī)院診療人次增加2.3億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次增加0.4億人次，在醫(yī)院29.7億人次中三級醫(yī)院占14億。到了2016年，總診療人次增長到79.3億，醫(yī)院32.7億人次(占41.2％)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)43.7億人次(占55.1％)，其他醫(yī)療機構(gòu)2.9億人次(占3.7％)。與上年比較，醫(yī)院診療人次增加1.9億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次下降0.32億人次。在醫(yī)院32.7億人次中三級醫(yī)院占16.3億。這組數(shù)據(jù)說明，實施分級診療兩年，基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次占比由57.4％下降到55.1％，醫(yī)院診療人次占比由39.1％上升為41.2％，其中三級醫(yī)院診療量由14億人次上升到16.3億，占總診療人次比由18.4%上升到20.6%。顯然這一逆向變化與分級診療目標背道而馳。基于此，我們不難想到，2017年很多地方出臺文件要求取消三級醫(yī)院普通門診。貴州某三甲醫(yī)院決定，為堅決完成控費目標，醫(yī)院實行“限制日常門診量”的措施。具體來說，就是逐步增加專家門診、取消副主任醫(yī)師以下普通門診，取消便民門診。東莞市政府印發(fā)的《東莞市推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展工作方案》也指出，在門診業(yè)務上，三級醫(yī)院要逐步壓縮和關(guān)停普通門診，原則上僅保留?？?專家)門診。青海則要求，自2017年7月1日起，西寧地區(qū)各類三級醫(yī)院(含省婦幼保健院)全面停止門診患者靜脈輸液，三級公立醫(yī)院普通門診數(shù)量要較上年減少25%。《“健康北京2030”規(guī)劃綱要》提出，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，全面建立分級診療制度，引導三級公立醫(yī)院逐步減少普通門診，重點發(fā)展危急重癥、疑難病癥診療。上海更是決絕，表示未來三級醫(yī)院和?？漆t(yī)院將不設門診，只接受疑難雜癥病人和住院病人。然而，實際情況是文件發(fā)了，硬話說了，但實際真正把取消三級醫(yī)院普通門診落實了的并不多。這一點從2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報可以看出。2021年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次84.7億，比上年增加7.3億人次（增長9.4%）?？傇\療量中，醫(yī)院38.8億人次（占45.8％），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)42.5億人次（占50.2％），其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)3.4億人次（占4.0％）。三級醫(yī)院診療量為22.3億人次，占26.3%。由此可以看出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例由2014年的57.4％下降到2021年的50.2％，醫(yī)院診療人次占比由39.1％上升為45.8％，其中三級醫(yī)院診療量由14億人次上升到22.3億人次，占總診療人次的比例由18.4%上升到26.3%。那么，為什么取消三級醫(yī)院普通門診這么難？而且出現(xiàn)了與政策導向完全相反的結(jié)果呢？實際上要做到面臨三大難題。一是大醫(yī)院不愿意放。從實際情況看，在我國醫(yī)療服務體系中，門診是醫(yī)院病員的主要入口，任何一家醫(yī)院如果沒有足夠大的門診量就不會有足夠多的住院病人（盡管急診也是病人住院入口之一），而沒有住院病人醫(yī)院的收入就沒有保障，因此讓大醫(yī)院取消普通門診將直接影響醫(yī)院的利益。除了利益之外，還有一個質(zhì)量問題，如果沒有本院門診醫(yī)師把關(guān)，病人來院直接入院，一方面存在診斷不清、診斷錯誤等問題，醫(yī)療質(zhì)量不能保障，所以要落實取消三級醫(yī)院普通門診首先要解決大醫(yī)院愿意放的難題。二是基層接不住。在實際過程中，很多病人不愿意去基層首診而選擇直接去大醫(yī)院，一個最根本的原因就是基層醫(yī)療技術(shù)水平不高，患者不信任，輕則誤診誤治，白花錢，重則延誤救治損害健康甚或生命，所以基層接得住是關(guān)鍵。三是程序不順。在我國，醫(yī)療機構(gòu)各自為政，分屬于不同地方政府或部門，層級多、亂而且復雜，所有醫(yī)院看起來都是救死扶傷、治病救人的，使命相同，但實際上每一家醫(yī)院都是獨立的，即使同一地方幾家醫(yī)院也是互不來往，彼此不知道對方特長、能力，甚至各自存有戒心，因此在病人轉(zhuǎn)診過程中往往很不順暢，要實現(xiàn)分級診療制度要求的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”更是難上加難。不必然是?；颊呔歪t(yī)首先是安全放心，要的是效果，誰也不會把自己的生命與健康交給一個自己不放心的醫(yī)院和醫(yī)生。首先要大醫(yī)院要愿意放，一方面讓大醫(yī)院利益不受損，按照新的醫(yī)療服務價格改革的思路，讓疑難手術(shù)和診療的醫(yī)療服務價格大幅度提高，大幅度拉開不同等級手術(shù)的價格差，使做一個高難度手術(shù)就可以頂?shù)蒙隙鄠€或十幾個低等級手術(shù)。而且對于大醫(yī)院來講，做普通手術(shù)賠錢，進而促進大醫(yī)院積極主動轉(zhuǎn)型，轉(zhuǎn)向以疑難雜癥、重癥、高難度手術(shù)病人的救治，最終主動放棄普通門診。海南方案就提出，推進醫(yī)學、醫(yī)療雙中心建設。以外轉(zhuǎn)率和病死率高的疾病為重點，建設3—5個國家區(qū)域醫(yī)療中心和50個省級臨床醫(yī)學中心，支持建設一批省級區(qū)域醫(yī)療中心。引進國內(nèi)高水平醫(yī)院對口幫扶，提升省域診療能力，減少患者出島就醫(yī)。其次是基層強，接得住。重點做好補短強基，圍繞常見病、多發(fā)病提能力，重大疾病救治能力、危重病的識別能力、疑難病的發(fā)現(xiàn)能力做實做好。這在海南方案中也有體現(xiàn)，并提出強基擴能，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。包括①加強省市三級公立醫(yī)院布局調(diào)整。優(yōu)化省市三級公立醫(yī)院空間布局，實現(xiàn)部分三級公立醫(yī)院外遷到主城區(qū)外交通干道、自由貿(mào)易港重點功能新區(qū)。此輪調(diào)整后，嚴格控制三級公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，從嚴開展醫(yī)院等級評定，對超出規(guī)模標準和實際需求的三級公立醫(yī)院要逐步壓縮床位。②實施縣級公立醫(yī)院能力提升行動。針對縣域疾病譜和患者外轉(zhuǎn)情況健全診療科目，通過引進人才、改善設施、配置設備、對口支援等方式提升縣級公立醫(yī)院?？扑?。開展縣級中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥優(yōu)勢重點專科(專病)建設。建設臨床服務“五大中心”，建強急診急救“五大中心”，組建醫(yī)療資源共享“五大中心”，持續(xù)改善硬件設施設備條件，加快推進國家衛(wèi)生健康委“千縣工程”項目試點醫(yī)院建設。③推動省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。探索建立“省屬縣用”工作機制，推動省市三級公立醫(yī)院人才、技術(shù)、管理等優(yōu)質(zhì)資源向縣域下沉，補齊縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務和管理能力短板。三是程序順暢，轉(zhuǎn)診快、準、醫(yī)保銜接好，讓患者省錢省時省力。對此，海南方案提出四大體系建設。一是推進城市醫(yī)療集團建設。在海口、三亞和儋州等地級市，按照網(wǎng)格化布局管理，由地級市公立醫(yī)院牽頭組建公益性城市醫(yī)療集團，為網(wǎng)格內(nèi)居民提供一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務。二是推進縣域醫(yī)共體建設。由縣級公立醫(yī)院牽頭組建緊密型縣域醫(yī)共體，實行一體化管理。推進三級公立醫(yī)院與縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院建立對口幫扶和雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，推進分級診療。三是推動重大慢性病防治體系建設。構(gòu)建省、市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村四級重大慢性疾病防治體系，實施“2+3”健康服務包防治項目，推動重大慢性疾病防治力量重心下沉、關(guān)口前移。四是強化信息化支撐作用。充分依托“三醫(yī)聯(lián)動一張網(wǎng)”項目和基于5G物聯(lián)網(wǎng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升工程，大力發(fā)展遠程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療，推進電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設，逐步實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)間信息共享互通、檢查結(jié)果互認。總之，看起來取消三級醫(yī)院普通門診是一件挺簡單的事，實際上涉及到醫(yī)療服務體系建設、各級醫(yī)療機構(gòu)功能完善、職責優(yōu)化調(diào)整、利益平衡、患者健康保障等大問題，核心還在于強基層、?；尽⒔C制，比較復雜，也是一盤大棋，也許正因為這樣，多年來各地在取消三級公立醫(yī)院門診方面都明確是“逐步”，因為這確實需要一個長期堅持不懈努力的過程，但海南能夠再一次提出來，就值得點贊。
