常見的護理診斷及護理措施
清理呼吸道低效或無效與患者昏迷，無法自主咳嗽排痰有關(guān)2、對有人工氣道者，及時濕化氣道吸除痰液，保持呼吸道通暢。3、每2小時翻身排背一次，鼓勵清醒病人正確咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰 。4、保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在18℃―22℃，濕度在50﹪-70﹪，每天開窗通風1-2次，每次15-30分鐘。5、密切監(jiān)測生命體征、血氧及病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。6、正確留取痰標本，觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色和氣味，并記錄。8、聽診雙側(cè)呼吸音及痰鳴音，觀察每班咳痰情況，必要時行霧化吸入。中樞性高熱與丘腦下部、腦干等損害或病變，導致中樞性體溫調(diào)節(jié)失常2、高熱者，物理降溫，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降溫30分鐘后復測體溫并記錄。3、體溫下降時出汗較多，要勤換床單、衣褲，保持皮膚清潔。4、高熱時要囑病人多飲水，或遵醫(yī)囑靜脈補液，保持水、電解質(zhì)平衡。5、遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。6、注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時給予病人預防口腔炎、感冒和褥瘡的知識指導。加強基礎(chǔ)護理。1、根據(jù)患者皮膚狀況，及時翻身拍背，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。2、穿棉質(zhì)衣服，保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。6、加強飲食護理，改善營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。氣體交換受損與痰過多過粘稠，咳嗽無力，懼怕疼痛有關(guān)1、給予病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位等，鼓勵清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。3、不斷安慰病人，給予精神上的安撫和支持，保證病人平靜，以減少耗氧量。4、遵醫(yī)囑給予吸氧，并保持輸氧管道通暢，必要時給予20﹪‐30﹪的酒精濕化吸氧。引流低效能與術(shù)后引流管折疊，扭曲等有關(guān)2、告知管道留置的重要性，囑勿自行拔管，意識障礙患者使用壓束帶防止意外拔管。3、半臥位或45°以上臥位，防止管道扭曲、受壓、反折。6、留置引流管期間，加強引流管護理，定時擠捏管道，保持其通暢性。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與體液丟失較多，禁食或營養(yǎng)供給不能滿足身體所需有關(guān)1、非禁食患者鼓勵其進食流質(zhì)，意識障礙患者給予24小時鼻飼流質(zhì)。2、補足生理需要量，補充丟失的水、電解質(zhì)，調(diào)查輸液速度和順序，保證按時按量補給。3、遵醫(yī)囑定時抽血查生化指標，及時追回結(jié)果，如有異常，及時報告醫(yī)師加以糾正。4、長期用利尿劑，要注意補鉀，了解異常電解質(zhì)的心電圖表現(xiàn)，結(jié)合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。軀體移動障礙與意識障礙，肢體癱瘓等有關(guān)
4、躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預防墜床。1、做好生活護理：如口腔護理，擦浴等。大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換污染的衣被。3、及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。4、躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預防墜床。5、嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷、凍死。語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開，患者昏迷，意識障礙等有關(guān)3、氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時，教會并鼓勵其學會使用手語，利于病人表達自己的需要。1、監(jiān)測神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評分標準記錄病人對外界刺激的反應。2、保持舒適體位，每2小時翻身拍背一次，翻身時保持肢體功能位。4、預防繼發(fā)性損傷：以床欄、壓束帶保護病人，防止墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。低溫麻醉與術(shù)中大量輸入低溫液體、庫血以及術(shù)中臟器暴露時間過長有關(guān)1、低溫麻醉過程中要監(jiān)測體腔溫度即鼻腔、食管中部、直腸的溫度變化，以達到預期效果。鼻腔溫度反映大腦的溫度，對保護腦組織有重要意義。2、為預防室顫的發(fā)生，常規(guī)心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測。體外除顫器處于備用狀態(tài)。3、低溫麻醉過程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管擴張良好，避免發(fā)生寒戰(zhàn)。護士應協(xié)助麻醉醫(yī)生觀察患者唇色、末梢循環(huán)的改變并及時報告。4、降溫用具如冰水、冰塊，復溫用具如熱水毯、電熱毯等．在降溫及升溫過程中應注意保護好患者皮膚，避免直接接觸皮膚造成凍傷或燙傷。5、術(shù)后維持ICU室內(nèi)溫度22℃~24℃,濕度55%~60%，采用保暖措施如加蓋棉被，變溫毯保暖,加溫輸血、輸液,紅外線輻射器等。有體液不足的危險與高熱、使用高滲利尿劑等有關(guān)1、嚴格按醫(yī)囑輸液，準確記錄24小時出入量，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。4、嚴格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。尿多、尿糖陽性時遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物。有受傷的危險與意識障礙、精神障礙等有關(guān)2、幫助病人改變體位時，動作輕穩(wěn)，方法正確。3、使用約束帶時，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個手指為宜。4、對躁動、精神障礙患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。5、嚴格掌握熱水袋及冰袋使用指征，預防燙傷或凍傷。腹脹、腹瀉的可能與腸內(nèi)營養(yǎng)應用有關(guān)1、滴入速度應緩慢，勻速，20-30滴/分，勿自行調(diào)節(jié)滴速。2、營養(yǎng)液溫度適宜，采取各種保溫方法。3、自備營養(yǎng)液應新鮮，清淡，品種多樣化，攝入足量鹽。4、加強活動，做腹部環(huán)形按摩促進腸蠕動，每日3-5次，每次10-20分鐘。生命體征改變的可能與高血壓，腦出血等有關(guān)1、病人未醒期間，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐，清醒及血壓平穩(wěn)后給予半臥位。2、掌握病人基礎(chǔ)生命體征，根據(jù)要求監(jiān)測生命體征并正確記錄，發(fā)現(xiàn)異常變化及時匯報醫(yī)生并處理。4、注意傾聽病人的主述，觀察有無胸悶，氣急，心悸等現(xiàn)象。5、觀察尿量，合理安排補液滴速，保持出入液體的平衡，保證各藥物及時的應用。7、觀察引流液的顏色及量、性狀，有出血及異常情況及時匯報。自我形象紊亂與術(shù)后功能受損，引流管留置有關(guān)1、與病人建立良好的護患關(guān)系，關(guān)心體貼病人，不輕視病人，讓病人感到自己與正常人是平等的。2、鼓勵病人提出內(nèi)心所憂慮的事情，并耐心解釋。4、與家屬聯(lián)系，給病人更多的愛和關(guān)心。5、鼓勵病人進行適當?shù)淖晕倚揎?，增強自信心?/span>6、鼓勵并幫助病人適應日常生活、社會活動、人際交往等。信息缺失，限制活動，使用鎮(zhèn)靜止痛藥物等有關(guān)1、嚴密觀察病情，早期評估精神障礙發(fā)生的危險因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，力爭早期治療、護理干預。預防腦血管并發(fā)癥、掌握呼吸機的應用指征、控制感染、維持水電解質(zhì)的平衡、補充營養(yǎng)。2、保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜，患者之間用屏風或窗簾隔開，處置和搶救時也不要忽視ICU中的其他患者，減輕患者的應激，醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機、監(jiān)護儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。3、熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項，并能對有關(guān)數(shù)據(jù)、圖像、檢驗結(jié)果作出正確分析與處理，對患者說明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當監(jiān)護儀報警時，要沉著鎮(zhèn)定，反應迅速，避免造成緊張氣氛。4、加強護患溝通，提高患者對疾病的認知能力，加強非語言溝通，鼓勵家屬參與心理護理。5、及時有效的鎮(zhèn)痛，保持體位的舒適，盡量減少約束帶的使用，保證患者的睡眠，避免暴露隱私，提高自理能力。疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷或外傷等有關(guān)1、采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除緊張。2、對慢性疼痛病人進行注意力轉(zhuǎn)移，創(chuàng)造積極愉快的環(huán)境與情緒。3、理解病人的痛苦，視病人為親人，為他們排憂解難。4、對于病人不恰當?shù)奶弁幢憩F(xiàn)給予積極鼓勵和關(guān)心，幫助病人培養(yǎng)健康有益的行為。與吸痰不及時，痰痂堵塞，喉頭痙攣等有關(guān)2、床邊備好中心負壓吸痰裝置或電動吸引器及其相關(guān)搶救用物。3、凡氣管切開或氣管插管的病人，充分濕化氣道，防止痰痂形成。吸痰及時，負壓適中，方法正確。4、插胃管時，將胃管常規(guī)長度再往深延長7～10mm，使胃管前端在胃體部或幽門處，可以有效地胃腸減壓，注入的食物也不易返流。鼻飼時將床頭角度≥30°的半臥位是減少返流的最佳體位。鼻飼后保持該體位30～60min，再恢復原體位以防意外。潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎1、注意觀察傷口有無滲血及引流液的量及顏色，做好心包、縱膈引流管的護理，保持引流管通暢，判斷是否有心包填塞早期癥狀。3、術(shù)后根據(jù)心功能制定活動計劃，酌情功能鍛煉。5、嚴密監(jiān)測體溫變化，如出現(xiàn)高熱或持續(xù)低熱，瓣膜出現(xiàn)新的雜音，伴有頭痛、呼吸困難等，應考慮感染性心內(nèi)膜炎。6、抗凝治療過程中定期復查血凝，注意觀察有無牙周出血、皮下出血、血尿、柏油樣便或頭痛等癥狀，如出現(xiàn)以上癥狀及時匯報醫(yī)生及時處理，暫停用藥，待凝血酶原時間正常后繼續(xù)服藥。7、安裝臨時心臟起搏器的病人，注意護理時不要牽拉導線，防止脫出，經(jīng)常觀察心電圖的改變，了解起搏器是否正常工作。有顱內(nèi)再出血的可能與顱內(nèi)壓增高，術(shù)中止血不徹底等有關(guān)1、監(jiān)測意識，瞳孔，生命體征的變化，如有異常，及時匯報醫(yī)生并進行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。2、昏迷不能進食者鼻飼流質(zhì)，4～5次/d，每次200～300ml，定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。3、翻身應保護頭部，動作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開始被動運動訓練。4、保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤其應注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預防褥瘡。5、神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護欄、適當約束，防止跌傷，必要時給予少量鎮(zhèn)靜劑。6、舌根后墜明顯時，取側(cè)臥位；及時清除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時，做好氣管插管或氣管切開的準備，確保呼吸道通暢。1、密切觀察病人病情，定期監(jiān)測血氣、血象、生化值等變化。2、完善相關(guān)檢查，密切觀察各引流的量，性狀等。3、可應用抗癲癇藥物進行預防癲癇的發(fā)作，發(fā)作時可用安定等控制抽搐。4、適當使用止血藥物和護胃抑酸藥物，以避免消化道出血的發(fā)生。有牽引無效的可能與牽引設(shè)置不當有關(guān)2、維持有效血液循環(huán)，加強肢端血液循環(huán)的觀察，重視病人主訴。3、保持有效牽引：皮牽引應防止膠布繃帶松散、脫落；牽引治療期間病人必須保持正確位置，軀干、骨盆中軸應在同一直線上，牽引方向與近端肢體成直線。5、加強并發(fā)癥的預防和護理，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等。有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險與牽引所致局部壓迫有關(guān)1、在承受范圍下，每2小時翻身拍背一次，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。2、保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。4、維持有效血液循環(huán)，加強肢端血液循環(huán)的觀察。6、加強并發(fā)癥的預防和護理，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等。有效血容量不足與大量失血、失液及病因等有關(guān)1、密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄。2、取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；極度煩躁者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。3、迅速建立各種監(jiān)測：配合醫(yī)生進行中心靜脈壓或漂浮導管監(jiān)測，留置導尿監(jiān)測尿量，準備好靜脈切開包。4、昏迷者按昏迷常規(guī)護理：定時翻身、吸痰、口腔護理等。5、密切注意觀察用藥反應，嚴格掌握補液速度。擴容藥物速度宜稍快，但應防止發(fā)生急性肺水腫。升壓藥物應根據(jù)血壓進行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死。6、病因護理：針對不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）進行護理。心輸出量減少與肺動脈高壓，右心室肥厚，心臟泵出血量減少等有關(guān)1、密切觀察血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰表現(xiàn)，持續(xù)心電監(jiān)護儀監(jiān)測心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化。5、遵醫(yī)囑給藥，嚴格掌握藥物使用時的劑量、時間、濃度及速度。6、準備搶救用物及藥物，如氣管切開包、強心、解痙、鎮(zhèn)靜藥物。1、給病人講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有限制飲食和飲水的必要性。3、準確記錄24小時出入量，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速度及攝入量。4、指導病人進食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進食易消化、高蛋白，高維生素的低鈉飲食。5、限制輸液速度和每日液體攝入量，以實際出量加500ml為標準控制入量。1、及時了解病情，傾聽病人的主訴，如有無活動后心悸、氣促，生活自理能力，四肢末梢有無濕冷等，了解降低心排出量的程度。2、測血壓、脈搏、呼吸、心率，每2小時1次，重癥病人每小時1次。4、術(shù)后留置有中心靜脈測壓和，每2小時測壓次，可了解心功能情況和血容量的情況。5、術(shù)后放置心包、縱隔、胸腔引流管，每2小時擠壓1次，記錄每小時引流量，總24小時引流量，若單位時間里突然引流液減少，且有中心靜脈壓升高、血壓下降，要考慮心包引流不暢、心臟壓塞，應立即協(xié)助醫(yī)師處理。6、協(xié)助醫(yī)師做好各種檢查和治療，如及時糾正心律紊亂，補充血容量不足等。潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡1、根據(jù)病情及時調(diào)整病人飲食及治療方案：高鈉血癥限制鹽攝入量；高鉀血癥減少鉀的攝入量必要時遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素及高滲糖以及進行血液透析；低鈉，低鉀者酌情補鈉補鉀。2、準確記錄24小時出入量，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速度及攝入量。3、及時采集血標本，測定電解質(zhì)等及時糾正酸、堿中毒，使酸堿平衡。4、密切觀察病情變化，定時監(jiān)測神志及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。5、在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時，隨時監(jiān)測電解質(zhì)，尤其出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時。1、迅速建立有效靜脈通道，補充血容量，有利于解除微循環(huán)瘀滯及改善其灌注量，同時供給足夠熱量，應用各種藥品抗感染，維持酸堿平衡和有效循環(huán)血量，并防止水電解質(zhì)紊亂。3、遵醫(yī)囑使用肝素，應用過程中每4小時測凝血時間一次，并以此來調(diào)整用藥量。停藥后連續(xù)2-3天仍應檢查凝血時間，以防復發(fā)。4、補充凝血因子和血小板，密切多器官功能監(jiān)測：循環(huán)、凝血功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測等。5、予2小時監(jiān)護，頭部置冰袋并保持呼吸道通暢防止窒息，防止腦水腫、腦缺氧。6、穿刺部位局部沙袋加壓止血，觀察引流量的量、性狀等。潛在并發(fā)癥：開放性氣胸與密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通；水封瓶內(nèi)水太少，長管與外界相通有關(guān)1、向病人及家屬交代引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法。2、妥善固定處理好引流裝置的各個接口，引流瓶中長管必須浸入水中3-4cm以上。3、觀察胸腔閉式引流情況，每2小時1次，及時發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。5、聽診雙肺呼吸音，及時發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對稱的原因，并采取相應措施。6、發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應立即通知醫(yī)師，用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，且嚴密觀察，對癥處理。1、硬脊膜外麻醉后6小時或全麻清醒后，若血壓、脈搏平穩(wěn)，改半坐臥位。2、定時測定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識、尿量；記錄出入量。3、手術(shù)后48小時內(nèi)，可給予鎮(zhèn)靜止痛劑。4、一般術(shù)后需禁食及胃腸減壓2～3日，由靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；待腸蠕動恢復，肛門排氣后，拔除胃管，開始進流質(zhì)飲食，逐漸過渡到進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。5、給予妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時換藥，適時（一般術(shù)后24～48小時）協(xié)助醫(yī)生拔管。6、鼓勵早期下床活動，以減輕腹脹，促進腸蠕動，防止腸粘連。潛在并發(fā)癥：肺不張、肺內(nèi)感染、呼吸功能衰竭2、嚴密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。病人一旦出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺，應立即通知醫(yī)生，予以氧氣吸入，氧流量2-4L/min，血壓平穩(wěn)者給予半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。3、鼓勵患者行有效的咳嗽排痰，必要時可行氣管切開吸痰或是呼吸機應用。4、維持正常的換氣功能疼痛限制病人深呼吸及有效咳嗽，影響氣體交換，需要采取有效的止痛措施。定時給予止痛藥物。骨折處，胸帶包扎胸廓的病人，注意調(diào)整胸帶的松緊度。5、血氣胸病人定時觀察胸腔內(nèi)積氣積血變化。閉式胸腔引流時，觀察漏氣程度，記錄引流量的色、量及性狀。6、維持心血管功能，對疑有心臟壓塞的病人，迅速配合醫(yī)生行剖胸探查。
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