8月6日，《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》（下稱《通知》）掛網(wǎng)公布。
《通知》自2026年1月1日起實(shí)施，全省實(shí)施完善普通門診按人頭付費(fèi)支付方式改革、探索開展門診特定病種支付方式改革、完善村衛(wèi)生站門診服務(wù)等三項(xiàng)做法。
普通門診按人頭付費(fèi)
廣東省醫(yī)保局介紹，廣東持續(xù)推進(jìn)門診醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐，目前，全省18個市已開展普通門診按人頭付費(fèi)支付方式?！锻ㄖ窞楦魇型七M(jìn)門診支付方式改革提供政策依據(jù)。
《通知》要求，完善普通門診按人頭付費(fèi)支付方式改革。各市醫(yī)療保障部門要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，加強(qiáng)總額預(yù)算管理，確定普通門診年度按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況適時進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。要向收治老年患者和兒童患者占比高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，對于收治老年患者或兒童患者占比高于同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可適當(dāng)提高相應(yīng)的普通門診年度按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保人的年齡分布、疾病構(gòu)成等因素，將參保人劃分為若干個年齡分組，合理確定各分組按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
《通知》還要求建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相銜接機(jī)制。有條件的地區(qū)可探索推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保支付工作，其中基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由普通門診統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定支付，普通門診統(tǒng)籌基金支付家庭醫(yī)生費(fèi)用，實(shí)施按人頭包干，建立激勵約束機(jī)制，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。鼓勵支持家庭醫(yī)生承擔(dān)糖尿病、高血壓病診治和管理，探索實(shí)施按病種付費(fèi)。
《通知》還要求探索普通門診按就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。這一探索要求在實(shí)施普通門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算的情況下，各市醫(yī)療保障部門要根據(jù)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際就診人次和服務(wù)類型，引入患者年齡、就診頻次和疾病嚴(yán)重程度等調(diào)整系數(shù)，合理確定門診有效就診人頭點(diǎn)數(shù)，實(shí)施按門診就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。
什么是門診按人頭付費(fèi)？
國家醫(yī)療保障局所屬媒體平臺“中國醫(yī)療保險”曾撰文介紹，門診按人頭付費(fèi)通常這樣界定：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在一定服務(wù)時間內(nèi)（通常為一年）為簽約參保人所提供的門診服務(wù)總?cè)藬?shù)和平均每人補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療保險基金經(jīng)過考核以后撥付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的一種支付方式。
這意味著，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定時間（月、季、年），根據(jù)醫(yī)院服務(wù)人口數(shù)和每一服務(wù)對象的償付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付一筆固定費(fèi)用，在此期間，醫(yī)院提供合同規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的，不再另行收費(fèi)。醫(yī)院獲得的償付量=償付定額標(biāo)準(zhǔn)×服務(wù)人口。
上述文章稱，之所以針對門診開展按人頭付費(fèi)，其目的可以歸結(jié)為4個方面。
首先，從醫(yī)療層面，是為了促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從治療為主轉(zhuǎn)向更注重健康管理，力圖引導(dǎo)基層去做一些健康管理的工作；
其次，從醫(yī)保層面，是為了調(diào)節(jié)醫(yī)保資金的流向，控制支出的同時提高使用效率；
第三，從患者層面，是為了減輕患者負(fù)擔(dān)；
第四，從整個醫(yī)改的層面，是發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買實(shí)現(xiàn)由疾病治療模式向健康管理模式的轉(zhuǎn)變，最后實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患三方的共贏，并朝著提高人民健康水平的方向發(fā)展。其中，第一個和最后一個目的，是按人頭付費(fèi)最核心的理念所在。
探索開展“門特”按病組和病種分值付費(fèi)
《通知》指出，探索開展門診特定病種支付方式改革，有條件的地區(qū)可在省醫(yī)保局制定的門診特定病種范圍內(nèi)，選取部分病種開展按病組和病種分值付費(fèi)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按相關(guān)規(guī)定進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理，建立參?；颊唛T診特定病種病歷檔案，為參保患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)。各市醫(yī)療保障部門要建立門診特定病種用藥管理機(jī)制，規(guī)范門診特定病種診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行“雙通道”管理政策，加強(qiáng)門診特定病種外配處方管理，認(rèn)真落實(shí)藥品全程追溯掃碼、資料留存?zhèn)洳椤r格管理等要求，嚴(yán)厲打擊串換藥品、倒賣藥品等違法違規(guī)行為。
村衛(wèi)生站也可做普通門診選點(diǎn)
《通知》要求完善村衛(wèi)生站門診服務(wù)。支持已納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的村衛(wèi)生站作為普通門診選點(diǎn)，合理分配村衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支持村衛(wèi)生站的健康發(fā)展。鼓勵村衛(wèi)生站開展高血壓、糖尿病等基層參保群眾需求較多的門診特定病種服務(wù)，鼓勵村衛(wèi)生站工作人員積極加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)分級診療。
附：
1、廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知
http://hsa.gd.gov.cn/zwgk/content/post_4754655.html
2、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》政策解讀
https://hsa.gd.gov.cn/zwgk/zfxxgkml/jcgk/zcjd/content/post_4755266.html
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