伴隨著國家醫(yī)保局在各個?？频膬r格項目立項指南逐步推出，各地醫(yī)療服務(wù)價格改革的大致框架也已經(jīng)成型。從去年公布的三個省份（浙江、四川和內(nèi)蒙古）的政策來看，醫(yī)療服務(wù)價格改革已經(jīng)基本確立了5大趨勢：總量有增有減，按3個分類分別形成，動態(tài)調(diào)整，以價格監(jiān)測為核心的綜合治理，以資源消耗為基礎(chǔ)且按照技耗分離來確定的項目管理。
首先，總量調(diào)控明確是有升有降。主要傾斜的方向有兩個：醫(yī)?；饘捲：椭攸c(diǎn)扶持的?？品较颉１热?，根據(jù)《浙江省深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)實施方案》：“醫(yī)藥總費(fèi)用增速控制好、價格總體偏低、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?qiáng)的區(qū)域可適當(dāng)放寬調(diào)價總量”，“支持國家醫(yī)學(xué)中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心、薄弱學(xué)科、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，促進(jìn)分級診療”。
從這些表述來看，調(diào)價的總量關(guān)鍵在于該地區(qū)的醫(yī)?；鹬Ц赌芰?，當(dāng)然，如果能同時滿足控制醫(yī)療費(fèi)用增速并在價格上偏低是最理想的。不過，從現(xiàn)實的角度來看，總體價格偏低的地區(qū)醫(yī)?；鹬Ц赌芰Υ蠖继幱诰o平衡中，而部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)受益于持續(xù)的人口流入和高收入，醫(yī)保資金相對寬裕，調(diào)價總量需求也比較大。
另一方面，總量會向某些方面傾斜，除了支持薄弱學(xué)科是重點(diǎn)，基層、中醫(yī)和分級診療也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了，這在3個省份的文件里都有著明顯的體現(xiàn)。但浙江省的政策與其余兩省有一個明顯的區(qū)別，國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心是浙江重點(diǎn)傾斜的，但其他兩省在總量調(diào)控的政策中并沒有提到。而且，浙江對調(diào)價總量并沒有進(jìn)行年限的設(shè)置，而其他兩省則明確規(guī)定調(diào)價總量限當(dāng)年使用，未用完的不累計。而且四川還規(guī)定“原則上控制在上年度醫(yī)療服務(wù)收入1%以內(nèi)”，這意味著四川的總量調(diào)整的年增幅是非常有限的。而浙江醫(yī)?？傮w上較為寬裕，能夠在總量上允許累計到下一年度且不設(shè)限，有助于醫(yī)療服務(wù)價格的更快調(diào)整。
年度價格調(diào)整總量的計算是按照“歷史基數(shù)”乘以“增長系數(shù)”的方式來確定，主要依據(jù)是“以區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用為基數(shù)，綜合考慮區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)藥總費(fèi)用規(guī)模和結(jié)構(gòu)、醫(yī)?；鸹I資運(yùn)行、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本和管理績效、患者跨區(qū)域流動、新業(yè)態(tài)發(fā)展等因素”。
如果結(jié)合2022年7月國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療服務(wù)價格管理工作的通知》來看，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整主要在省級層面統(tǒng)一進(jìn)行，健全“調(diào)整程序、規(guī)則和指標(biāo)體系”。具體的指標(biāo)體系是醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)（MSPI），“逐步將指數(shù)納入本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和管理的指標(biāo)體系，根據(jù)指數(shù)反映的變化趨勢等，相應(yīng)采取積極、穩(wěn)健或謹(jǐn)慎的醫(yī)療服務(wù)價格總量調(diào)控和動態(tài)調(diào)整措施”。
其次，按3個分類分別形成。醫(yī)療服務(wù)價格改革將按照通用型、復(fù)雜型和市場調(diào)節(jié)型三類來分別形成。
通用型主要是指“醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開展、服務(wù)均質(zhì)化程度高、臨床使用頻率相對較高的醫(yī)療服務(wù)價格項目”，“由省級醫(yī)保部門制定全省統(tǒng)一的政府指導(dǎo)價，各市按照合理比價關(guān)系確定轄區(qū)內(nèi)各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)項目價格”。因此，大部分醫(yī)療服務(wù)項目都是由省級定價，再由各地市根據(jù)實際情況確定最終價格。同時，再次強(qiáng)調(diào)了允許國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心的服務(wù)價格可以上浮。
值得注意的是，四川的政策強(qiáng)調(diào)了全省通用型項目價格趨同，這點(diǎn)在已經(jīng)實施省級統(tǒng)籌的浙江卻沒有強(qiáng)調(diào)。而且，四川各地市的差異遠(yuǎn)高于浙江，四川的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整值得未來持續(xù)觀察。
復(fù)雜型是指通用型之外的服務(wù)項目，主要由政府指導(dǎo)，醫(yī)院參與，主要的調(diào)整流程是“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成本核算基礎(chǔ)上提出擬調(diào)整項目和價格建議”，根據(jù)“全域統(tǒng)籌、兩輪比選、分量確定、梯度調(diào)節(jié)”來最終確定。除了與總量調(diào)整中支持的類型一致之外，復(fù)雜型項目還強(qiáng)調(diào)了支持“技術(shù)難度大、風(fēng)險程度高、確有必要開展的醫(yī)療服務(wù)”。
市場調(diào)節(jié)型的服務(wù)主要是指自費(fèi)項目，三省都強(qiáng)調(diào)了市場調(diào)節(jié)型項目不能超過公立醫(yī)院收入的10%。從這點(diǎn)來看，公立醫(yī)院特需想要突破10%的紅線還比較困難。
而三類項目的動態(tài)調(diào)整主要受到一系列指標(biāo)的約束，醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)是決定一個地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格改變的最主要參考。從目前各地已經(jīng)出臺的一些指標(biāo)來看，主要包括技術(shù)指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)收入占比和患者醫(yī)療費(fèi)用增幅等。但這些調(diào)價指標(biāo)受到約束指標(biāo)的限制，約束指標(biāo)主要包括居民消費(fèi)價格指數(shù)、醫(yī)?；鸾Y(jié)余、次均費(fèi)用增幅。如果約束指標(biāo)出現(xiàn)下降或增幅較低，價格調(diào)整就不會啟動。
當(dāng)然，政策也確定了調(diào)整的時限，通用型一般是2年，復(fù)雜型是1年。而如果遇到“配合藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購等重大改革任務(wù)、應(yīng)對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件、疏導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)價格突出矛盾、緩解重點(diǎn)?？乒┙o失衡”則可以擇機(jī)啟動價格調(diào)整，不需要按照原有的周期。
再次，綜合治理的核心是價格監(jiān)測，配以對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的評估和強(qiáng)監(jiān)管。醫(yī)療服務(wù)價格改革推行之后，除了藥品和耗材的價格監(jiān)測之外，服務(wù)價格也將一并納入。監(jiān)測的目的是“推動醫(yī)療服務(wù)價格公示、披露制度，編制報送醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)，綜合研判價格變化趨勢”，主要是為價格指數(shù)的編制提供依據(jù)。而隨著公立醫(yī)院的改革，“與制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、財政補(bǔ)助、醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議年度考核、醫(yī)保支付、信用評價、基金監(jiān)管等掛鉤”，總體上是服務(wù)于支付方改革和監(jiān)管的需求。
最后，項目管理將真正建立在以資源消耗為基礎(chǔ)。有關(guān)資源消耗可以回到《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療服務(wù)價格管理工作的通知》來看，該通知提出“屬于同一醫(yī)療服務(wù)以新方式或在新情境應(yīng)用，資源消耗差異較大的，作為現(xiàn)有價格項目的加收或減收項；資源消耗差異相近的，作為現(xiàn)有價格項目的拓展項，按現(xiàn)有價格項目收費(fèi)?！边@一原則明確了價格項目必須圍繞著國家醫(yī)保局的立項指南來制定，在此基礎(chǔ)上做增減，一方面是保持了醫(yī)保待遇清單的統(tǒng)一，另一方面則給了地方一定的自由裁量權(quán)。
而在技耗分離的原則上，基本明確了高值耗材和醫(yī)療服務(wù)價格分離。原則與國家醫(yī)保局發(fā)布的通知基本類似，“耗材在醫(yī)療服務(wù)價格項目外單獨(dú)收費(fèi)的，虛高價格經(jīng)集中采購擠出水分后，相關(guān)定價偏低的項目優(yōu)先納入價格動態(tài)調(diào)整范圍，必要時可實施專項調(diào)整；耗材合并在醫(yī)療服務(wù)價格項目中、不單獨(dú)收費(fèi)的，根據(jù)集中采購降低物耗成本的效果，適當(dāng)降低醫(yī)療服務(wù)項目價格”。
當(dāng)然，對新增項目尤其強(qiáng)調(diào)了綠色通道，這在3省文件中都強(qiáng)調(diào)了?！皩?yōu)化重大疾病診療方案或填補(bǔ)診療空白的重大創(chuàng)新項目，開辟綠色通道，保障患者及時獲得更具有臨床價值的醫(yī)療服務(wù)?！逼溆嗟闹饕陨衔奶岬降募嫒菽Ｊ絹戆l(fā)展。
從已經(jīng)落地的三省政策來看，醫(yī)療服務(wù)價格改革的基本趨勢是建立總量調(diào)控的宏觀指導(dǎo)，并向下通過微觀細(xì)化到具體的類別和項目管理來進(jìn)行全面的價格改革。其中最關(guān)鍵的是總量的確定、調(diào)價的項目和具體價格的調(diào)節(jié)機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)價格改革總體利好醫(yī)?；饘捲５牡貐^(qū)，國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)學(xué)中心以及基層。未來醫(yī)療服務(wù)價格的趨勢將與DRG/DIP改革后類似，復(fù)雜項目的價格將逐步上調(diào)，簡單項目和檢查項目的價格都將逐步下調(diào)。
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