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圖源：中國醫(yī)療保險

我國作為世界上擁有最多參保人群的國家，醫(yī)保數(shù)據(jù)資源豐富，不僅包含醫(yī)療行為（如診斷、治療、用藥），還關聯(lián)人口屬性（年齡、性別、職業(yè)）、經濟支付（醫(yī)保報銷、自費比例）、地域分布等。醫(yī)保數(shù)據(jù)對于優(yōu)化醫(yī)療資源配置、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、支付方式改革以及醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新等方面具有極其重要的推動作用，而要想發(fā)揮出醫(yī)保數(shù)據(jù)的賦能作用，首先就必須要建立起數(shù)據(jù)共享、公開機制。

在過去，醫(yī)保部門依據(jù)法律法規(guī)向社會公開基金的情況，公布的數(shù)據(jù)多屬于宏觀層面的基金運行數(shù)據(jù)，在公布頻次上，主要為一年公布一次，數(shù)據(jù)公開的形式也比較單一，缺乏相應的數(shù)據(jù)公開的工作機制。

一方面，由于數(shù)據(jù)公開的范圍有限，一些定點醫(yī)療機構對醫(yī)保預算管理不理解，同時醫(yī)保部門以及參保人也無法通過數(shù)據(jù)分析了解定點醫(yī)藥機構的診療行為是否規(guī)范；另一方面，我國進入了大數(shù)據(jù)時代，各數(shù)據(jù)分析大模型應運而生，可以極大地提升數(shù)據(jù)運用的效能。而且，隨著醫(yī)保各項改革不斷推進，反映改革成果的指標和數(shù)據(jù)也逐漸走向中觀、微觀層面。在這樣的背景下，要求醫(yī)保部門“亮出”更多數(shù)據(jù)信息，充分挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)蘊含的寶貴價值。

2024年7月，國家醫(yī)保局首次提出“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”的概念，為數(shù)據(jù)公開提供了載體。按照工作計劃，各統(tǒng)籌區(qū)均需建立起醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，并且按月度、季度向統(tǒng)籌地區(qū)所有定點醫(yī)療機構公布醫(yī)保數(shù)據(jù)，并要求在2025年3月31日前至少公布1次醫(yī)保數(shù)據(jù)。

據(jù)介紹，在3月31日前，除個別統(tǒng)籌地區(qū)外，全國其他統(tǒng)籌地區(qū)均已完成2025年第一季度發(fā)布，如期完成了工作任務。截至今年4月份，所有統(tǒng)籌區(qū)均已完成醫(yī)保數(shù)據(jù)首次發(fā)布，并且約80%統(tǒng)籌區(qū)完成兩次數(shù)據(jù)發(fā)布，工作進展值得肯定。

通過數(shù)據(jù)定向發(fā)布工作，各地醫(yī)保部門積極向定點醫(yī)療機構亮醫(yī)?；鸺业?、曬醫(yī)保改革進展、比兩定機構服務績效和水平、守基金安全底線、穩(wěn)醫(yī)療機構預期，提升了醫(yī)?；鸸芾淼耐该鞫纫约搬t(yī)?；鹁毣芾硭剑〉昧朔e極的成效。

比如，保定市醫(yī)保局黨組書記、局長段秀麗在此次交流會上詳細介紹了保定市醫(yī)保數(shù)據(jù)公布工作的進展及成效。保定市醫(yī)保局通過構建“3+3+3”工作機制——建立“領導小組+專業(yè)團隊+技術專班”三級架構，匯聚工作合力、構建“提取-審核-論證”三級制度體系，夯實數(shù)據(jù)根基、完善三級運行保障，提升治理效能，不僅提升了基金管理效能，還推動醫(yī)療機構管理提質升級，同時減輕了參?；颊叩木歪t(yī)負擔。據(jù)介紹，保定市職工醫(yī)?；鹬С鱿陆?.49%，居民醫(yī)保基金支出下降12.7%，住院次均費用較去年同期下降7.1%，平均住院日較去年同期下降0.6天，成效顯著。

醫(yī)保數(shù)據(jù)“亮家底”作為一項醫(yī)保領域數(shù)據(jù)公開的創(chuàng)新機制，雖然此前已有多地展開探索，但為保證數(shù)據(jù)可比性、規(guī)范性，必須由國家醫(yī)保部門對公開的數(shù)據(jù)指標、頻次等予以規(guī)范。

1月23日，國家醫(yī)保局辦公室在印發(fā)的《關于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機構發(fā)展的通知》中，制定了醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組數(shù)據(jù)底稿文件，包含基金收入、基金支出、基金結余、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、下一年度統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~、DRG/DIP支付方式、醫(yī)療機構服務情況七大類數(shù)據(jù)指標。

隨后，為了更好地回應地方醫(yī)保部門在工作實踐中產生的疑問，國家醫(yī)保局又編制了醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布簡明工作手冊（以下簡稱工作手冊），從數(shù)據(jù)工作組的組織架構、工作職責、數(shù)據(jù)發(fā)布的要素、發(fā)布的內容、發(fā)布的組織等方面逐項進行了統(tǒng)一規(guī)范。

比如，明確數(shù)據(jù)發(fā)布內容以底稿數(shù)據(jù)為基礎，按“月推送、季發(fā)布、專題分析”形式進行數(shù)據(jù)分析和發(fā)布。具體來看，2025年3月版數(shù)據(jù)底稿中共8類49項指標，相比此前版本指標，新增“基金支撐能力”類別，涵蓋千人定點醫(yī)療機構床位數(shù)和千人定點零售藥店數(shù)兩個小指標，公開頻次按年度公開即可。

而且為進一步反映地方醫(yī)保改革成效，在此底稿基礎上，各統(tǒng)籌區(qū)可以結合當?shù)貙嶋H增加分析指標，比如職工/居民人均醫(yī)?；鹗杖?、支出情況；人均期望壽命；嬰兒死亡率；孕產婦死亡率等。比如在《合肥市醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布內容清單》中，合肥結合本地實際和醫(yī)療機構需求，公布指標涵蓋15大項116小項。據(jù)安徽省合肥市醫(yī)保局黨組成員、副局長鐘薦華介紹，合肥將按年公開10項展示年度成果，按季公布62項反映階段性成果，按月公布44項滿足及時性需求。

2025年2月12日，合肥打造了全國醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布“第一堂公開課”，相繼在3月21日，合肥第二次開展圍繞三級醫(yī)療機構專項數(shù)據(jù)發(fā)布工作，除發(fā)布三級醫(yī)療機構住院人次及住院率、本地住院醫(yī)療費用構成、醫(yī)?；疬\行狀況、異地轉診情況等關鍵指標，還對三級醫(yī)療機構收治救助對象的住院人次及占比、醫(yī)療救助費用支出情況進行排名分析，同時還組織醫(yī)療機構臨床科室開展兒童病例數(shù)據(jù)專項分析會，數(shù)據(jù)發(fā)布工作走在了全國前列。

除合肥外，全國多地也均在國家底稿數(shù)據(jù)的基礎上，新增相關指標。如遼寧進一步優(yōu)化了基金相關指標，新增了定點醫(yī)療機構基金分布情況、部分病組的材料費等分項費用數(shù)據(jù)；山東強化外科服務能力監(jiān)測維度，新增出院手術例數(shù)，關注醫(yī)療服務能力，增加三四級手術占比、14天再入院率等指標；廣東則涵蓋了多層次的支出分析，增加了醫(yī)療救助對象就診監(jiān)測、大病保險專項支出、惠民保資金支出以及智能監(jiān)控扣費情況等多維度指標；新疆維吾爾自治區(qū)新增住院人次的增減指標，動態(tài)監(jiān)測住院人次變化情況等。

目前，多數(shù)統(tǒng)籌區(qū)已完成兩次醫(yī)保數(shù)據(jù)公布，數(shù)據(jù)內容逐漸豐富、優(yōu)化，規(guī)范性也得以顯著提升。

國家醫(yī)保局相關負責人在交流會中強調“數(shù)據(jù)發(fā)布工作是一項創(chuàng)新性的工作，不是‘一錘子買賣’，也不是階段性的工作，這是一項新的工作機制，要常態(tài)化、長效化，要長期、規(guī)范進行”。

對此，提出了以下幾點工作要求：

一是把握工作節(jié)奏，提高數(shù)據(jù)發(fā)布的計劃性、時效性。在季度上，要求各統(tǒng)籌區(qū)每季度組織開展一次數(shù)據(jù)發(fā)布活動，可以線上開展也可以線下召開。在年度上，要求各統(tǒng)籌區(qū)每年至少在第一季度末和清算完成后的一個月左右開展兩次面對面的數(shù)據(jù)發(fā)布活動。需要注意，各統(tǒng)籌區(qū)需在每年12月底確定下一年度數(shù)據(jù)發(fā)布和重點病種的分析計劃。

另外，國家醫(yī)保局尤其強調要重點抓好清算完成后的面對面數(shù)據(jù)發(fā)布工作，做好數(shù)據(jù)分析，向醫(yī)療機構亮出更多詳實的數(shù)據(jù)，指導醫(yī)療機構完善工作，利用數(shù)據(jù)早一步發(fā)現(xiàn)疑點，及時進行溝通，用好、守好醫(yī)保基金安全。

二是豐富數(shù)據(jù)指標，強化數(shù)據(jù)發(fā)布的靶向性。根據(jù)工作手冊，目前數(shù)據(jù)發(fā)布底稿中共有49項指標，主要對月度基金運行、支付方式改革運行、醫(yī)療服務情況等進行分析。在季度發(fā)布上，除數(shù)據(jù)底稿指標外，還需提供分析報告、專題分析等，包括基金運行情況、典型病種分析（主要聚焦結算量大、結算金額大、發(fā)病率高的病種）、基金監(jiān)管中的案例分析預警等內容。

為豐富數(shù)據(jù)指標，國家醫(yī)保局鼓勵各統(tǒng)籌區(qū)以工作手冊中規(guī)定的49個指標為基礎，結合本地情況，提供具有個性化的醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布指標。國家醫(yī)保局相關領導表示，醫(yī)保改革的重點工作以及各統(tǒng)籌區(qū)認為有特色的數(shù)據(jù)、需要向醫(yī)療機構公布的數(shù)據(jù)，都能加入進來。

三是要加強成果轉化，推動數(shù)據(jù)價值釋放。數(shù)據(jù)公開的目的就是希望通過曬數(shù)據(jù)來提高工作效能。因此，必須要加強對數(shù)據(jù)結果的分析和應用，探索將數(shù)據(jù)發(fā)布指標納入常規(guī)監(jiān)測，將醫(yī)保數(shù)據(jù)分析結果轉化為醫(yī)保管理的有力的工具。

通過對數(shù)據(jù)的深入挖掘，不僅讓醫(yī)保部門了解、掌握醫(yī)?；鸬氖褂眯矢叩?、醫(yī)療機構服務行為的規(guī)范度，更使一項項抽象的政策轉化為可感知的民生溫度。

四是要創(chuàng)新數(shù)據(jù)發(fā)布的形式，把握住人工智能和大數(shù)據(jù)時代提供的有力契機。醫(yī)保系統(tǒng)人少任務重，尤其對于基層來講，要落實各項醫(yī)保政策，各地普遍反映人手不足。因此，各省級醫(yī)保部門要利用人工智能大模型，為基層提供更便利的工具條件和方法，積極探索應用人工智能和大數(shù)據(jù)模型，讓數(shù)據(jù)高效的活起來、用起來。

此外，還要重視醫(yī)療機構的參與感，不能讓醫(yī)保部門“唱獨角戲”“一頭熱”，而是要把數(shù)據(jù)公開打造為三醫(yī)聯(lián)動的重要抓手，促進醫(yī)療機構高質量發(fā)展，促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理。

數(shù)據(jù)發(fā)布不是終點，而是建立事前-事中-事后醫(yī)保閉環(huán)管理的起點，其核心價值在于通過以數(shù)據(jù)驅動的方式優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升醫(yī)保治理效能并構建多方共贏的醫(yī)療生態(tài)體系，重塑醫(yī)療健康領域的生產關系和生產力格局。隨著人工智能、大數(shù)據(jù)時代的到來，醫(yī)保數(shù)據(jù)的戰(zhàn)略價值將持續(xù)釋放，最終實現(xiàn)從疾病治療向健康管理的范式躍遷。