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如何推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決”，是近年來(lái)國(guó)家醫(yī)療改革的核心之一。2025年2月，北京市衛(wèi)生健康委發(fā)布消息，將在2024年朝陽(yáng)、石景山、順義3個(gè)區(qū)建成9個(gè)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)的基礎(chǔ)上，于西城、東城、豐臺(tái)、房山和密云新建5個(gè)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)，使區(qū)級(jí)覆蓋率達(dá)到50%。這意味著，將有更多患者可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約三級(jí)公立醫(yī)院門診，并享受順暢的轉(zhuǎn)診服務(wù)。
一體化運(yùn)作，網(wǎng)格化整合
緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)是指在城市地區(qū)，以大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心，聯(lián)合周邊多個(gè)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成緊密合作、協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系。其與縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟（跨區(qū)域?qū)？茀f(xié)作）、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)（邊遠(yuǎn)地區(qū)）共同構(gòu)成了醫(yī)聯(lián)體的四種形式。
中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng)金維剛告訴記者，在國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家發(fā)展改革委等六部門聯(lián)合推動(dòng)下，緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)已試點(diǎn)兩年。相比其他醫(yī)聯(lián)體形式，緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)具有兩大特征。
一體化運(yùn)作。地市級(jí)、區(qū)級(jí)衛(wèi)健部門牽頭，與城市醫(yī)療集團(tuán)共同成立管理委員會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃，實(shí)際操作模式可依具體情況略有不同。金維剛說(shuō)：“這有點(diǎn)類似企業(yè)運(yùn)營(yíng)，將集團(tuán)內(nèi)部所有層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合在一起，進(jìn)行統(tǒng)一管理，在醫(yī)療服務(wù)、內(nèi)部管理、信息系統(tǒng)等方面實(shí)現(xiàn)一體化。”
網(wǎng)格化整合。按照地理位置、人口分布和醫(yī)療資源現(xiàn)狀等因素，集團(tuán)將被劃分為多個(gè)服務(wù)網(wǎng)格。每個(gè)網(wǎng)格內(nèi)都包含牽頭的核心醫(yī)院（通常是三級(jí)綜合性醫(yī)院），以及根據(jù)疾病預(yù)防、診療、康復(fù)護(hù)理等不同需要搭配的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在提高可及性的同時(shí)，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一體化和連續(xù)性。
破“聯(lián)而不動(dòng)”之困
多年來(lái)，我國(guó)一直在努力推進(jìn)三級(jí)診療體系建設(shè)，以解決群眾的看病難問(wèn)題。金維剛說(shuō)，從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，三級(jí)診療體系不僅是醫(yī)療布局的劃分方式，還要保證各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有效協(xié)作。傳統(tǒng)模式下，各層級(jí)機(jī)構(gòu)可能存在協(xié)作松散、資源流動(dòng)不暢等問(wèn)題，比如雙向轉(zhuǎn)診中出現(xiàn)的“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”困境。緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)則能突破“聯(lián)而不動(dòng)”之困，讓分級(jí)診療更好地落地。
利益捆綁。一方面，成立專門的管理部門負(fù)責(zé)各項(xiàng)事務(wù)，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)部的一體化管理。另一方面，構(gòu)建合理的利益共享機(jī)制，集團(tuán)實(shí)施統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一考核，同時(shí)創(chuàng)新分配機(jī)制，內(nèi)部統(tǒng)一執(zhí)行相關(guān)激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)政策等。比如，在河南省安陽(yáng)市醫(yī)保部門允許下，城市醫(yī)療集團(tuán)建立了“結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。
資源共享。建立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電診斷、病理、消毒供應(yīng)等資源共享中心，避免重復(fù)購(gòu)置設(shè)備，提高資源利用效率；建設(shè)覆蓋醫(yī)聯(lián)體各單位的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)部檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。同時(shí)，集團(tuán)內(nèi)建立統(tǒng)一的藥品采購(gòu)目錄和供應(yīng)保障機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)部藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)的同質(zhì)化。
服務(wù)協(xié)同。國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的通知要求，城市醫(yī)療集團(tuán)牽頭醫(yī)院應(yīng)將至少1/3的門診號(hào)源和1/4的住院床位，向家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下沉；經(jīng)基層轉(zhuǎn)診的簽約居民可優(yōu)先就診、檢查和住院。以北京為例，市屬醫(yī)院會(huì)將全量門診預(yù)約號(hào)源提前2周向基層投放，三級(jí)公立醫(yī)院50%號(hào)源提前向基層下沉。這種機(jī)制使患者可以通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家，既分流了大醫(yī)院壓力，又提升了基層首診率。
功能明確。在集團(tuán)內(nèi)部，牽頭醫(yī)院重點(diǎn)提供急危重癥和疑難雜癥的診療服務(wù)，成員單位則提供常見(jiàn)病和慢性病診療等，二者之間具備順暢的雙向轉(zhuǎn)診通道。此外，集團(tuán)還引導(dǎo)二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師“下沉”，與基層全科醫(yī)生組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)一步提升“首診在基層”的比例。
分級(jí)診療有成效
從目前來(lái)看，全國(guó)范圍內(nèi)的緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)取得了不錯(cuò)的成績(jī)，分級(jí)診療效果得到進(jìn)一步提升。據(jù)了解，2024年北京市屬二、三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上下轉(zhuǎn)診量分別同比增長(zhǎng)16.4%和133.2%；湖南省長(zhǎng)沙市開福區(qū)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)2024年1~11月的雙向轉(zhuǎn)診人次顯著增長(zhǎng)，上轉(zhuǎn)同比增長(zhǎng)46.17%，下轉(zhuǎn)同比增長(zhǎng)94.46%。
金維剛說(shuō)，緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)不僅實(shí)現(xiàn)了高效的“上下聯(lián)通”，還促進(jìn)了醫(yī)療資源的各層級(jí)聯(lián)通，可帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起做大做強(qiáng)，推動(dòng)基層衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，北京去年新建、改造947家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室，其中106家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置了CT設(shè)備，181家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)316個(gè)基層專病特色科室，病種增至13種，50%以上村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)了全面一體化管理。
當(dāng)然，推進(jìn)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)也面臨困難。比如，在人員管理方面，城市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部各成員單位行政隸屬關(guān)系不同，不同機(jī)構(gòu)人員的薪酬待遇、職稱晉升等存在差異，導(dǎo)致一體化管理難題；利益協(xié)調(diào)方面，如何在資源共享、收入分配等方面達(dá)成共識(shí)，調(diào)動(dòng)各單位協(xié)同合作的積極性也是個(gè)挑戰(zhàn)；技術(shù)支持方面，集團(tuán)之間的信息互聯(lián)互通，需要投入大量資金用于信息化建設(shè)，這對(duì)某些地區(qū)而言是一大現(xiàn)實(shí)困難。因此，探索緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)在不同地區(qū)的落地模式，依然是當(dāng)前和未來(lái)需要解決的問(wèn)題。
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