近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)單位名單》，確定92個(gè)地區(qū)自愿報(bào)名的359家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為改革試點(diǎn)(名單見下文)。
從2023年“兩庫”框架制定，到全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，初步形成全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。直至近日“兩庫”第二批的發(fā)布，支付方式改革即將實(shí)現(xiàn)2025年底DRG/DIP支付方式病種、醫(yī)保基金全覆蓋，距離規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系的歷史目標(biāo)實(shí)現(xiàn)已經(jīng)具備成熟條件。國家醫(yī)保局在此時(shí)公布智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)單位名單，無疑使提升全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用的工作又邁進(jìn)了一大步！
對于試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的智能監(jiān)管改革任務(wù)和工作要點(diǎn)，2025年4月發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》已經(jīng)提出明確要求：
針對試點(diǎn)地區(qū)：
全面落地“兩庫”框架體系，及時(shí)動態(tài)更新并進(jìn)行本地化、特色化升級，帶動智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程工作質(zhì)效提升。
事前提醒接入二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)超過50%，并逐年提高，提高事前提醒的遵從率和有效性。
配置充分的審核和監(jiān)督檢查力量，將可疑單據(jù)“陽性率”提高至50%以上，對檢出“明確違規(guī)”的醫(yī)保基金結(jié)算清單相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用直接拒付，保證審核流程的完整。
定期開展事后數(shù)據(jù)篩查，積極探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用。
搭建場景監(jiān)控模塊，對重點(diǎn)領(lǐng)域、人員和行為場景進(jìn)行監(jiān)控，通過接入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端硬件設(shè)備抓取生物特征、人臉識別，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算信息、定點(diǎn)藥店購藥信息等進(jìn)行比對分析，發(fā)現(xiàn)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為疑點(diǎn)信息。實(shí)現(xiàn)血液透析、康復(fù)理療、精神病院等重點(diǎn)場景的全覆蓋，在不影響患者正常就醫(yī)、不干預(yù)正常診療活動、不增加醫(yī)務(wù)人員額外負(fù)擔(dān)情況下，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控。
應(yīng)用合適的數(shù)據(jù)模式，為基金監(jiān)管工作提供數(shù)據(jù)應(yīng)用保障，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確歸集到國家醫(yī)療保障信息平臺。
保證工作機(jī)制協(xié)調(diào)順暢，注重專業(yè)智能審核和監(jiān)控業(yè)務(wù)骨干的培育。
針對試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
自主選擇接入醫(yī)保部門智能監(jiān)管子系統(tǒng)或?qū)ⅰ皟蓭臁本S護(hù)到自建系統(tǒng)中，積極開展事前提醒。
引導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)人員遵從符合臨床工作實(shí)際的提醒，確保工作流程正常清晰。
配合醫(yī)保部門開展審核、核查工作，用好“兩庫”自查自糾。
向醫(yī)保部門積極反饋問題和合理化建議，優(yōu)化“兩庫”建設(shè)。
確保事前提醒取得工作成效，及時(shí)向醫(yī)保部門反饋應(yīng)用效果。
遵紀(jì)守法，未因違規(guī)騙保受到處罰。
試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是國家“兩庫”開發(fā)建設(shè)、公布公開的“試驗(yàn)田”和自查自糾的“標(biāo)桿”，能為推進(jìn)智能監(jiān)管在各統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的落地應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，最終提高智能監(jiān)管的工作質(zhì)效。國家醫(yī)保局明確，將以智能監(jiān)管改革試點(diǎn)為抓手，帶動智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程工作質(zhì)效提升，同時(shí)加強(qiáng)對試點(diǎn)地區(qū)、試點(diǎn)單位的實(shí)地調(diào)研、跟蹤指導(dǎo)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并推廣全國。
以下為智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單
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