各地級以上市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局(委):
為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案的通知》(粵府辦〔2019〕18號)、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體高質(zhì)量發(fā)展行動方案(2022-2025年)的通知》(粵辦函〔2022〕245號)、《關(guān)于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號)精神，按照省“百縣千鎮(zhèn)萬村高質(zhì)量發(fā)展工程”指揮部的要求，結(jié)合我省深化縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付改革工作部署，促進縣域醫(yī)共體發(fā)展，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，更好地保障參保群眾健康需求，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，現(xiàn)就全面開展緊密型縣域醫(yī)共體(以下簡稱醫(yī)共體)醫(yī)保支付改革有關(guān)事項通知如下:
一、總體要求
(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，堅持“覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)”的原則，堅持以人民健康為中心，在維護參保人的利益、確?；鸢踩A(chǔ)上，促進醫(yī)共體建設(shè)，積極推動醫(yī)共體醫(yī)保支付改革，促進健康廣東戰(zhàn)略實施，使人民群眾有更多的獲得感幸福感、安全感。
(二)主要目標。通過醫(yī)保支付改革，發(fā)揮醫(yī)保基金的引導(dǎo)作用，助推提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升群眾就醫(yī)的便利性、可及性，促進“以治療為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，讓參保人就近就地享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，更好解決參保人看病難、看病貴問題。
(三)主要任務(wù)。堅持市級統(tǒng)籌，堅持“以收定支，收支平衡、略有結(jié)余”的原則，優(yōu)化改革措施，對醫(yī)共體實施總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔，全省全面開展醫(yī)共體醫(yī)保支付改革。
二、工作內(nèi)容
(一)明確覆蓋范圍。達到國家和省緊密型評判標準的醫(yī)共體，醫(yī)共體總醫(yī)院可向地級市醫(yī)保部門申請，實施“總額付費、結(jié)余留用、合理超支分擔”的醫(yī)保支付方式。經(jīng)地級市醫(yī)保部門核定后，具有縣級黨委或政府批準的統(tǒng)一醫(yī)共體組織架構(gòu)、實現(xiàn)統(tǒng)一法定代表人和統(tǒng)一財務(wù)賬戶的醫(yī)共體可納入覆蓋范圍。
(二)合理確定付費總額。啟動改革當年，以前三年度統(tǒng)籌基金支付醫(yī)共體內(nèi)參保人的醫(yī)療總費用平均數(shù)為基數(shù)，根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療費用增長率，綜合考慮基金籌資水平、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、基金運行風(fēng)險等因素，設(shè)定年度增長率，合理確定醫(yī)共體年度付費總額。改革期間，則以上年度付費總額為基數(shù)，年度增長率不得高于統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出增長率。在付費總額內(nèi)設(shè)立3%的年度保證金和2%的風(fēng)險調(diào)節(jié)金。
(三)明確付費總額支出范圍。年度付費總額支付范圍包括醫(yī)共體所承擔醫(yī)療服務(wù)的參保人，當年在醫(yī)共體內(nèi)、外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。
(四)確定醫(yī)?；饟芨斗绞?。醫(yī)保部門按照“總額付費、按月預(yù)撥、年終清算”的方式，將醫(yī)?；鸾y(tǒng)一撥付給醫(yī)共體總醫(yī)院財務(wù)賬戶，醫(yī)共體總醫(yī)院再按規(guī)定劃撥給成員單位。月度撥付時，按月將一定比例的總額付費金額預(yù)撥付給醫(yī)共體總醫(yī)院，年終清算時，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)年度績效評價情況，結(jié)算總額付費金額和年度保證金，具體規(guī)則由各市醫(yī)保部門會衛(wèi)生健康部門共同制定。參保人在醫(yī)共體外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)保部門與參保人就診醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算:并在醫(yī)共體年終清算時扣減相應(yīng)醫(yī)療費用。
(五)強化激勵約束機制。建立“結(jié)余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制。結(jié)余留用的醫(yī)保資金納入醫(yī)療服務(wù)性收入建立醫(yī)共體醫(yī)?；痫L(fēng)險調(diào)節(jié)金資金池機制，風(fēng)險調(diào)節(jié)金累計提取資金達到可支付月數(shù)3個月額度時，不再繼續(xù)提取。因突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治等產(chǎn)生的合理超支費用，先由風(fēng)險調(diào)節(jié)金資金池給子分擔，超出風(fēng)險調(diào)節(jié)金部分再結(jié)合實際由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸱謸＞唧w結(jié)余留用和合理超支分擔規(guī)則由各市醫(yī)保部門會衛(wèi)生健康部門制定。
(六)深化醫(yī)保支付改革。為推動醫(yī)共體加強精細化管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕參保人醫(yī)療費用負擔，在醫(yī)?？傤~付費的基礎(chǔ)上，醫(yī)共體內(nèi)仍按統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定開展按病組和病種分值付費、按床日付費等多元復(fù)合的付費方式。
(七)強化醫(yī)保協(xié)議管理。醫(yī)保部門統(tǒng)一與醫(yī)共體總醫(yī)院簽訂醫(yī)保定點協(xié)議，明確雙方權(quán)利、責任和義務(wù)。強化協(xié)議管理，將醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量、監(jiān)管與績效評價納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。
(八)建立雙向轉(zhuǎn)診機制。醫(yī)共體要建立和完善雙向轉(zhuǎn)診機制，制訂規(guī)范的出院標準和異地轉(zhuǎn)診的標準。參保人在醫(yī)共體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診，視為同一次住院，參保人只付一次起付標準的費用。
三、強化監(jiān)管
(一)加強指標監(jiān)測。各市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)共體運行監(jiān)測，重點監(jiān)測醫(yī)共體內(nèi)參保人住院率、醫(yī)療費用增長率、自費率、重復(fù)住院率、群眾滿意度等指標。動態(tài)監(jiān)測醫(yī)共體醫(yī)療費用、縣外就醫(yī)、基金運行等情況并開展數(shù)據(jù)分析，同時及時向醫(yī)共體總醫(yī)院反饋
(二)建立負面清單。各市醫(yī)保部門要會同衛(wèi)生健康部門建立負面清單，防止出現(xiàn)醫(yī)共體總醫(yī)院虹吸、病人僅向上流動雙向轉(zhuǎn)診不嚴格不規(guī)范、醫(yī)院片面追求增加收入、推諉或拒收病人、參保人未達到出院標準被出院、個人醫(yī)療費用加重和其他違法違規(guī)情況。
(三)加強績效評價。各市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要強化醫(yī)共體的績效評價工作，按國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局等部門聯(lián)合下發(fā)的醫(yī)共體監(jiān)測評價要求，建立醫(yī)共體績效評價指標體系，將醫(yī)共體總醫(yī)院醫(yī)療資源下沉情況、與基層醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作情況、基層診療量占比和雙向轉(zhuǎn)診比例等指標納入績效評價指標體系。
四、組織保障
(一)強化組織領(lǐng)導(dǎo)。各市衛(wèi)生健康部門應(yīng)落實省衛(wèi)生健康委統(tǒng)一部署，進一步加快推動醫(yī)共體的內(nèi)涵建設(shè)，有計劃推動所轄縣(市、區(qū))達到條件，同時要掌握并推動符合條件的醫(yī)共體按要求啟動醫(yī)保支付改革。各市醫(yī)保部門應(yīng)加強對醫(yī)?；鹗罩в绊懙脑u估和中長期精算，確保改革不影響醫(yī)?；鸱€(wěn)健運行，應(yīng)穩(wěn)步推進醫(yī)共體醫(yī)保支付改革，強化目標導(dǎo)向，統(tǒng)一思想，提高認識，一把手要負總責，加快組織實施，統(tǒng)籌推進，確保政策措施落地見效。
(二)明確部門責任。各市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要密切聯(lián)動，信息互通，加強醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)行為綜合監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，共同加強對醫(yī)共體的運行指導(dǎo)和監(jiān)督，堅決防止“一包了之”。醫(yī)共體總醫(yī)院要以增進老百姓健康水平為出發(fā)點，加強內(nèi)部精細化管理，按協(xié)議為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)
(三)加強宣傳培訓(xùn)。各市醫(yī)保部門要加大醫(yī)共體醫(yī)保支付改革政策的宣傳力度，確保參保人知曉醫(yī)保政策。各市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性和主動性。要正確引導(dǎo)社會輿論和改革預(yù)期，凝聚改革共識，確保改革順利推進。
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