九江市醫(yī)保局牽頭制定了《九江市電子病歷接口對接上傳工作指南》，建立全量電子病歷采集規(guī)程，將醫(yī)保智能監(jiān)管從“傳統(tǒng)人工審核”轉(zhuǎn)為“數(shù)據(jù)精準賦能”。針對醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)源難題，該局以省級醫(yī)保信息平臺為依托，設(shè)立九江專區(qū)全病歷數(shù)據(jù)中心，將住院病案首頁、醫(yī)囑記錄等13類核心信息納入采集范圍，同步納入醫(yī)保與全自費業(yè)務(wù)場景，實現(xiàn)數(shù)據(jù)字段與接口標準全域統(tǒng)一。通過組織55家醫(yī)療機構(gòu)開展專項培訓23次，參訓人員達到3200余人次，創(chuàng)新采用“線下指導+線上答疑”雙軌推進模式，確保臨床檢查報告等關(guān)鍵數(shù)據(jù)真實準確。同時，將電子病歷上傳完整性、及時率納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議考核，壓實數(shù)據(jù)上傳主體責任，持續(xù)提升數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)效率與質(zhì)量。
市醫(yī)保局依托跨部門協(xié)作機制，同步制定《醫(yī)保信息協(xié)同共享工作機制》，規(guī)范部門間數(shù)據(jù)對接標準、安全管理規(guī)范與質(zhì)量保障要求，細化數(shù)據(jù)采集范圍、傳輸時限與交接方式，實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算、診療信息、藥品追溯、人口信息、死亡登記等多維度數(shù)據(jù)“一次采集、多方共享”。今年以來，通過跨部門數(shù)據(jù)協(xié)同已破解醫(yī)保數(shù)據(jù)碎片化難題，為DIP支付方式改革下的基金精準監(jiān)管提供全方位支撐。
用智能監(jiān)管模型推動治理效能躍升。市醫(yī)保局積極創(chuàng)新監(jiān)管手段，創(chuàng)新研發(fā)包括“AI模型+傳統(tǒng)規(guī)則”相結(jié)合的11類數(shù)據(jù)分析模型，實現(xiàn)對低碼高編、低標準入院等10類典型違規(guī)行為的精準識別與動態(tài)監(jiān)管；構(gòu)建“疑點發(fā)現(xiàn)-線索核實-執(zhí)法處置-結(jié)果反饋”全流程閉環(huán)管理機制。
醫(yī)保全量數(shù)據(jù)中心的建成投用，為九江構(gòu)建“數(shù)據(jù)驅(qū)動-智能研判-精準監(jiān)管”新型醫(yī)保治理體系奠定了堅實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。實現(xiàn)從病史采集、診斷治療到出院結(jié)算的全域數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析，推動診療過程由封閉走向透明可追溯，依托業(yè)務(wù)模塊互聯(lián)互通形成高效協(xié)同的醫(yī)保治理網(wǎng)絡(luò)，不僅為九江醫(yī)?；鸢踩畏谰€，更為全國醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用提供了可復制、可推廣的實踐經(jīng)驗。
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