國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局2019年印發(fā)的《關于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的通知》提出，到2020年底在全國500個縣（含縣級市、市轄區(qū)）初步建成新型縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）[1]。自此，我國縣域醫(yī)共體建設進入快速發(fā)展階段。縣域醫(yī)共體建設通過整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成一體化管理架構，以實現(xiàn)基層衛(wèi)生資源合理配置、提高衛(wèi)生服務能力，從而進一步完善基層衛(wèi)生服務體系，推動分級診療制度。我國縣域醫(yī)共體建設尚處于初步探索階段，相關政策、結構和管理體制還不夠完善，存在政府主導成分過多、治理主體單一等現(xiàn)象[2]。目前，國內有學者針對不同省份地區(qū)縣域醫(yī)共體建設進行了研究，主要集中在醫(yī)共體的發(fā)展模式[3]、實效評價[4-5]和績效管理[6]等方面。本文總結我國縣域醫(yī)共體發(fā)展現(xiàn)狀，結合多中心治理理論從政府、醫(yī)療機構和社會3個角度分析我國縣域醫(yī)共體建設過程中存在的不足，并提出合理的對策和建議。
多中心治理理論最早應用于美國城市社區(qū)解決跨管轄權問題，隨后被應用于社區(qū)管理、環(huán)境治理等公共資源管理領域[7]。多中心治理是指通過多個權力中心和組織體制治理公共事物或提供公共服務，強調參與者的互動過程創(chuàng)立治理規(guī)則，其中自發(fā)秩序和自主治理是基礎，允許政府以外的組織和團體參與提供公共物品與公共事務治理，每個供給主體都是一個獨立中心，政府不再是唯一的決策者，從而實現(xiàn)每個參與者都能夠從中獲益[8]?！岸嘀行摹币辉~現(xiàn)已成為一種解決問題的思維方式和理論框架。因此，可以將多中心治理思想引入我國縣域醫(yī)共體建設當中，讓政府、醫(yī)療機構、社會組織和個人共同參與縣域醫(yī)共體的治理，從而構建優(yōu)質高效的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。1 我國縣域醫(yī)共體發(fā)展現(xiàn)狀 隨著醫(yī)療改革的不斷深入，縣域醫(yī)共體建設已在全國試點縣全面展開。截至2020年底，在確定的754個試點縣中有535個符合緊密型縣域醫(yī)共體建設標準，共組建4 028個縣域醫(yī)共體[9]。在政策方面，近年來有關縣域醫(yī)共體建設的政策逐年增加，政策覆蓋范圍越來越廣。國家層面政策主要以“通知”或“指導意見”形式發(fā)布，立法性文件較少，且多個文件是由國家衛(wèi)生健康委或各部委單獨發(fā)布[10]。地方政府根據(jù)地方特征，因地制宜，貫徹上級政府的政策意向，制定符合當?shù)乜h域醫(yī)共體建設實施的政策，創(chuàng)新性較強，同時也為其他地區(qū)醫(yī)共體建設和國家層面政策的制定提供了參考[11]。各級政策合力推動了我國縣域醫(yī)共體快速發(fā)展。在實施方面，我國縣域醫(yī)共體建設由政府主導，進行統(tǒng)籌規(guī)劃，協(xié)調推進，現(xiàn)階段衛(wèi)生健康行政部門在縣域醫(yī)共體的運營、人事等方面相對集權。由于不同地區(qū)在地域環(huán)境、經(jīng)濟和文化等方面存在差異，因此縣域醫(yī)共體建設實施方案也不盡相同，逐漸形成了以縣級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的帶有地方特色的一體化管理體系[4]。同時，一些地區(qū)還對縣域醫(yī)共體建設下慢性病管理、醫(yī)保支付新模式以及縣域醫(yī)共體績效評價體系進行了探究和實施，并且大部分試點縣已經(jīng)落實了雙向轉診規(guī)范與信息的互聯(lián)互通工作[12]，進一步完善了縣域醫(yī)共體的功能和內部管理制度。在實效方面，縣域醫(yī)共體建設實施已取得積極成效。據(jù)國家衛(wèi)生健康委相關報道，2020年試點縣群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生可及性、醫(yī)保資金使用效能較2019年均有顯著提升，患者回流和衛(wèi)生資源下沉情況明顯好于非試點縣[9]。此外，有關學者利用DEA模型對常州市武進區(qū)縣域醫(yī)共體運行效率進行評估，結果顯示，武進區(qū)縣域醫(yī)共體大部分基層醫(yī)療機構門急診人次數(shù)有所上升，縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院有所下降，呈現(xiàn)“一升一降”良好局勢，但整體運行效率不是太好，存在基層衛(wèi)生機構資源利用效率偏低等問題[13]。 我國縣域醫(yī)共體建設由政府主導，政府通過制定相關政策、財政投入、監(jiān)管等手段對縣域醫(yī)共體建設進行宏觀調控，以確保發(fā)展目標不偏離，實現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展。目前存在的問題主要有3點。第一，政府主導成分過多。在建設初期政府相對集權雖然能夠在一定程度上控制目標偏離，方便統(tǒng)一管理，但同時也會降低參與成員的積極性和內部的靈活性。第二，目前相關政策文件多由各部門獨立發(fā)布，缺乏由國家衛(wèi)生健康委、人力資源和社會保障部、發(fā)改委以及財政部等各部門聯(lián)合發(fā)布的配套文件，部門間對政策目標未達成一致，且立法性文件較少，政策效力低[10]。第三，政府對建設縣域醫(yī)共體的投入有限，東西部地區(qū)投入差異較大，部分地區(qū)政府財政投入不足，牽頭醫(yī)院承擔了大量的人力、物力和財力，參與積極性受挫[14]。此外，監(jiān)管主體和監(jiān)管方式單一，衛(wèi)生健康行政部門作為主要監(jiān)管主體，對縣域醫(yī)共體整體監(jiān)管缺乏具體的指導內容和執(zhí)行方案[15]。 醫(yī)療機構作為縣域醫(yī)共體建設的重要實施主體，在實現(xiàn)組織內部資源整合、信息互聯(lián)互通、結構化運營、衛(wèi)生人才培養(yǎng)等方面發(fā)揮著至關重要的作用。但目前我國大多數(shù)試點縣的縣域醫(yī)共體建設都是由當?shù)卣鞴懿块T提出意見，經(jīng)黨委政府研究決定，參與建設的醫(yī)療機構常處于被動接受狀態(tài)，無自主權[16]，導致醫(yī)療機構缺乏自主性和能動性。另一方面，牽頭醫(yī)院和參與成員單位之間未形成有效的利益分配機制[17]，即存在牽頭醫(yī)院為了自身發(fā)展利益“變相擴張”，“虹吸”基層醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的現(xiàn)象，也存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以牽頭醫(yī)院“公益性”職能為由，無償獲取牽頭醫(yī)院的幫扶等現(xiàn)象。各參與單位之間的利益分配未能解決，縣域醫(yī)共體聯(lián)而未動，同時也阻礙了分級診療的有效開展。 縣域醫(yī)共體建設是為了完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，在縣域范圍內滿足群眾對衛(wèi)生服務的需求，從而提高社會效益。因此，從社會方面關注縣域醫(yī)共體的發(fā)展很有必要。首先，一些試點地區(qū)宣傳力度不夠，當?shù)鼐用駥h域醫(yī)共體建設及其相關醫(yī)保政策和分級診療流程的知曉率低，從而造成基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入充足而閑置浪費，這種現(xiàn)象在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)更為顯著。同時，也存在部分地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源匱乏、醫(yī)技水平得不到認可等問題，造成患者就醫(yī)時配不到藥，轉診時檢查得不到上級醫(yī)院認可，需要二次付費檢查等現(xiàn)象，導致居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)意愿較低[18]。其次，目前我國縣域醫(yī)共體建設多為公立醫(yī)療機構參與，而在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中同樣發(fā)揮著重要作用的民營醫(yī)院未能得到合理整合。再者，醫(yī)共體建設缺乏社會監(jiān)督，未形成內外部多元化監(jiān)管模式。3 基于多中心治理理論縣域醫(yī)共體建設發(fā)展對策探討3.1 明確政府職能，優(yōu)化政府監(jiān)管方式 明確政府與縣域醫(yī)共體的關系，做好“放管服”改革工作，逐步落實管辦分開。政府的職能應重點放在宏觀調控方面，做好方向引導、政策優(yōu)化，以及落實投入和監(jiān)管工作。一方面，在縣域醫(yī)共體發(fā)展過程中，政府既不可過度集權，也不可一放了之，應根據(jù)其發(fā)展階段特征而定。在縣域醫(yī)共體建設初期，參與醫(yī)療機構對醫(yī)共體建設不是很清楚，未形成有效利益分配機制，政府相對集權有利于組織內部問題調節(jié)，確保發(fā)展方向。在醫(yī)共體建設發(fā)展時期，政府應根據(jù)其發(fā)展程度做到穩(wěn)步放權，并做好指導工作，以提高組織內部的靈活性和運營效率。另一方面，要理清政府各部門之間的監(jiān)管職能，避免多頭管理，做好地方政府與上級政府在政策制定與實施方面的同步聯(lián)動[19]，建立有效的沖突化解機制。盡快完善縣域醫(yī)共體相關政策體系，出臺由各部門聯(lián)合制定的細化配套政策，擴大政策覆蓋面，提高政策效力。落實財政在衛(wèi)生人才，基層衛(wèi)生資源等方面的投入。3.2 落實醫(yī)院管理自主權，理清參與單位職責 發(fā)揮醫(yī)療機構在縣域醫(yī)共體運營管理方面的自主權，理清牽頭醫(yī)院與成員單位的職責所在。做好基層醫(yī)療衛(wèi)生資源整合、組織內部人員激勵、人才培訓、信息化管理等工作，形成人事、財務、后勤、業(yè)務、設備一體化管理架構。第一，完善利益分配機制。縣域醫(yī)共體各參與單位間要簽署詳細的建設合作協(xié)議書，表明雙向轉診標準與利益分配辦法，明確各級醫(yī)療機構的功能定位，下級醫(yī)療機構可按約定給予上級醫(yī)療機構一定托管費，以提高上級醫(yī)院的積極性。第二，以縣醫(yī)院為專業(yè)業(yè)務平臺，統(tǒng)一業(yè)務培訓和人事調備。鼓勵縣級醫(yī)院派專家到基層坐診，臨床帶教，業(yè)務指導，并做好基層人員到縣級醫(yī)院進修工作，從而提高基層醫(yī)務人員技術水平[20]。第三，建立藥品統(tǒng)一采購機制。成員單位根據(jù)自身情況定期上報藥品采購計劃，由醫(yī)共體藥房匯總后統(tǒng)一采購、配送，提高藥品周轉率，滿足居民對常見病和多發(fā)病的用藥需求。第四，健全設備統(tǒng)一管理制度。根據(jù)成員單位設備特點，制定科學的設備管理制度，并對醫(yī)共體內部閑置資源統(tǒng)一調配，提高資源利用率。3.3 引導群眾轉變就醫(yī)觀念，鼓勵社會力量參與醫(yī)共體建設 一方面，要加大縣域醫(yī)共體宣傳力度，提高群眾對醫(yī)共體建設的認知，形成合理就醫(yī)社會風氣?？梢愿鶕?jù)當?shù)鼐用裆盍晳T，充分發(fā)揮網(wǎng)絡媒介的作用，如利用微信公眾號、抖音、公益廣告小視頻等方式，對居民進行分級診療流程和醫(yī)保政策相關知識普及，引導患者合理選擇就醫(yī)。另一方面，要充分發(fā)揮社區(qū)社會組織作用，如定期組織開展社區(qū)健康教育主題活動，轉變社區(qū)群眾基層就醫(yī)觀念，并積極推進社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展，提高群眾基層就醫(yī)獲得感和話語權。此外，要建立多渠道籌資機制，積極探索社會資本辦醫(yī)加入縣域醫(yī)共體建設途徑，并完善相關政策引導，加強民營醫(yī)院與公立醫(yī)院之間的合作，促進共同發(fā)展。同時，要創(chuàng)新醫(yī)共體社會治理制度，可允許群眾或社會組織加入縣域醫(yī)共體建設治理，健全群眾或患者反饋渠道，加強各主體間的溝通與協(xié)調，實現(xiàn)各主體權力之間的相互制衡，從而形成多中心治理機制。
