近日，云南省衛(wèi)生健康委、云南省發(fā)展改革委等七部門印發(fā)《云南省關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的若干措施》(以下簡稱《若干措施》)，實施范圍包括：完善醫(yī)療機構(gòu)績效分配制度、深化醫(yī)療服務(wù)價格改革、深入推進醫(yī)保支付方式改革等。
圖片來源：云南衛(wèi)健委《若干措施》提出，2022年底前全面完成醫(yī)保智能監(jiān)管平臺建設(shè)，促進醫(yī)保監(jiān)管更加精確、高效和透明；《若干措施》明確要求，醫(yī)療保障部門要對納入醫(yī)療保障范圍內(nèi)的醫(yī)療檢查行為和醫(yī)療費用加強監(jiān)管及時查處違法違規(guī)行為。重點整治無依據(jù)檢查、重復(fù)檢查、重復(fù)收費、誘導(dǎo)檢查、捆綁式檢查等違法違規(guī)行為。嚴禁直接或變相向科室和醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收任務(wù)，使醫(yī)務(wù)人員的收入真正體現(xiàn)勞動價值和技術(shù)價值，實現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬。
對醫(yī)院的管理人員來說，如何在DRG制度下既能保證醫(yī)院的收益、提高醫(yī)療品質(zhì)，又能保障醫(yī)師的收入權(quán)益需要重點考慮。
清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授錢慶文教授提到了DRG制度下醫(yī)師費的分配，并指出，了解DRG制度，也必須對醫(yī)師費的支付方式有所認識，同時住院費是否含在醫(yī)院費的支付中？也需要審視內(nèi)外環(huán)境做出決策。誠如大部分醫(yī)院管理者所認識的，DRG制度用于支付Medicare和Medicaid的住院醫(yī)療服務(wù)，即醫(yī)院費，而另一部分醫(yī)師費則特別用來支付給醫(yī)師，作為治療、診斷、處置、手術(shù)等的專業(yè)費用?；颊呷タ撮T診，屬門診病人組（Ambulatory Patient Groups, APGs），除醫(yī)師費外，還有門診費用（Ambulatory Care Fee）。DRG基本上是用來支付醫(yī)院為患者提供的住院醫(yī)療服務(wù)費用。經(jīng)過多年發(fā)展，許多過去需要用住院方式來提供的醫(yī)療服務(wù)如今在門診便可處理。如果用住院費來稱呼DRG，會顯得格格不入。但是，DRG的設(shè)計初衷是為了比較不同醫(yī)院間的住院醫(yī)療服務(wù)表現(xiàn)，如果直接將RBRVS（Resource-Based Relative Value Scale，即基于資源耗用的相對價值尺度，一是基于資源耗用，一是相對價值尺度）代入計算住院績效分配，對于閉鎖式架構(gòu)的醫(yī)院則不太適合。更何況目前很多由內(nèi)科系執(zhí)行的程序正在逐漸取代傳統(tǒng)外科手術(shù)——如心導(dǎo)管手術(shù)，而一些類似息肉切除的程序在做鏡檢時順手就做了，這些都使傳統(tǒng)的內(nèi)、外科分開的特征變得與現(xiàn)狀不相符。用RBRVS來計算住院服務(wù)績效，涉及兩個技術(shù)層面的問題：①RBRVS是AMA的CPT編碼，可否順利將CPT編碼從住院醫(yī)療費用中分離出來，就成為是否可以用RBRVS拆分不同?？浦g的醫(yī)師住院工作績效的關(guān)鍵。這是一個令人困擾的問題。②假設(shè)可將醫(yī)師費從住院醫(yī)療服務(wù)支付費用中分離出來，RBRVS面臨的最大挑戰(zhàn)就是內(nèi)、外科患者在住院后受醫(yī)療保障局影響的不同程度。例如，在還沒有推行特材零差價前，我國藥品就已開始實施藥品零差率政策。
當(dāng)前，我國采用集體采購議價方式對材料和藥品的價格進行了不同程度的調(diào)整，這對內(nèi)、外科患者而言，在住院費用比例上有著一定的差異。
許多醫(yī)院欲引進RBRVS和DRG制度作為績效分配方法，但需特別注意，如何解決這些制度在推行存在的一些邏輯不通的風(fēng)險。
①我國目前并沒有一個類似CPT編碼的價目表來詳細定義各種不同醫(yī)師的服務(wù)種類。這使利用RBRVS將醫(yī)師費從住院費中分離的過程產(chǎn)生很多錯誤，例如投資設(shè)備金額多寡和手術(shù)難易度無直接關(guān)系的錯誤。
②我國對醫(yī)療服務(wù)的定價大多為參考價，而不是根據(jù)成本加成的成本價。因此，住院醫(yī)療服務(wù)的定價可能無法完全反映成本。我國醫(yī)院絕大部分屬于閉鎖系統(tǒng)，大部分成本均由醫(yī)院支付，在這方面，醫(yī)師不必承擔(dān)風(fēng)險。因此，用RBRVS來分離醫(yī)師費部分，對于在醫(yī)院中工作而不需利用太多昂貴儀器設(shè)備的醫(yī)療?？漆t(yī)師而言，就有點不公平了。中國臺灣地區(qū)一些醫(yī)院在實施績效管理時，通常將醫(yī)師分為兩類：一線和二線。一線醫(yī)師指直接可以接觸患者的?？漆t(yī)師；二線醫(yī)師指?？漆t(yī)師業(yè)務(wù)必須由一線醫(yī)師指定的醫(yī)師。目前，中國臺灣地區(qū)醫(yī)院在實施醫(yī)師費制度時，不敢貿(mào)然將RBRVS用于一線醫(yī)師的績效分配中，道理亦如此。
③RBRVS是基于資源耗用和臨床技術(shù)與風(fēng)險的一種綜合評價，和一個國家在醫(yī)療上的資源投入息息相關(guān)。美國醫(yī)師的執(zhí)業(yè)環(huán)境和我國不盡相同，醫(yī)療政策也有很大的差異，將RBRVS貿(mào)然引入我國作為醫(yī)師績效的分配制度，會引發(fā)不少問題。
未來實施DRG制度時，我國將至少面臨兩個問題，需要我們想辦法解決。1.美國醫(yī)師費是獨立計算的，而我國醫(yī)師費則要從醫(yī)療保障局給付醫(yī)院的費用中拆分出。由于醫(yī)院醫(yī)師本身已有固定薪資及相應(yīng)福利，如果這部分金額占醫(yī)師收入比例過高，能夠用于拆賬的部分就相當(dāng)有限了。此時，績效獎金的計算對整體醫(yī)師產(chǎn)生的激勵效果不同，非常容易產(chǎn)生紛爭。美國醫(yī)師通常不是醫(yī)院聘用的，他們和醫(yī)院之間是合伙人關(guān)系，而我國醫(yī)師和醫(yī)院之間的關(guān)系通常為雇傭關(guān)系，二者對于風(fēng)險的概念有所不同。我國DRG制度實施后，如何根據(jù)不同?？浦g的差異（或不同技術(shù)難易度）分配醫(yī)師績效？必須重新思考利潤分配問題，才有可能提升住院醫(yī)療照護績效。
2.由于科技進步，許多過去必須住院的醫(yī)療服務(wù)如今大多可轉(zhuǎn)為門診治療。未來在這樣的環(huán)境下，醫(yī)院如何兼顧醫(yī)師工作績效和科技的運用，成為很多醫(yī)院管理者必須解決的問題。在我國當(dāng)前環(huán)境下，產(chǎn)生戲劇性改變機會的可能性應(yīng)該不大，如果以傳統(tǒng)的醫(yī)療科技來進行DRG的績效管理，勢必會使不同層級醫(yī)療機構(gòu)間的技術(shù)成分差異變大，這不僅會產(chǎn)生醫(yī)療質(zhì)量問題，也無法對效率高的醫(yī)院起到激勵作用。更何況有些醫(yī)院在前一周期才剛擴大了病床數(shù)量，如今在DRG制度實施后要如何解決這樣的問題，也會讓醫(yī)院管理者（尤其是公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層）不知所措。未來，除非減少對醫(yī)院經(jīng)營的限制，否則醫(yī)聯(lián)體中非?？赡墚a(chǎn)生紛爭。例如，三級甲等醫(yī)院有教學(xué)任務(wù)，如果輕癥患者不去三級甲等醫(yī)院治療，那么醫(yī)師就必須到其他低層級醫(yī)院去教學(xué)。在這種情況下，可能產(chǎn)生醫(yī)院間爭奪患者的嫌疑，反而無法激勵醫(yī)聯(lián)體中下層醫(yī)院的醫(yī)師完成高工作量任務(wù)。上述兩個問題在我國未來全面實施DRG時一定會產(chǎn)生，如果醫(yī)院管理者無法在這些方面提出令醫(yī)師信服的績效制度，未來醫(yī)院業(yè)績難免會受到相當(dāng)大的沖擊。中國臺灣地區(qū)醫(yī)療環(huán)境與大陸地區(qū)相似，大陸醫(yī)院或許可借鑒臺灣地區(qū)醫(yī)師績效制度。在全面實施DRG制度前，醫(yī)院管理者可以進行以下幾方面的戰(zhàn)略思考。①全面盤點目前醫(yī)院內(nèi)部住院醫(yī)療服務(wù)，運用CHS-DRG分組器詳細定義每一個DRG，先將醫(yī)師費分離出來，統(tǒng)籌成為一個賬戶，再計算該賬戶占全院總?cè)耸鲁杀镜谋壤詈笥嬎悴煌瑢？频呢暙I率，以此分配各?？漆t(yī)師績效獎金總額。②視醫(yī)院的運營任務(wù)及戰(zhàn)略目標(biāo)來分配醫(yī)師工作任務(wù)，并予以客觀記錄、登載，作為醫(yī)師績效獎金的個人總額。③依據(jù)醫(yī)師個人工作任務(wù)及目標(biāo)調(diào)整醫(yī)師個人績效獎金的總額，作為最終個別分配的績效獎金。如果醫(yī)院信息系統(tǒng)有能力詳細記錄每一位醫(yī)師的工作產(chǎn)出，則可將醫(yī)院的醫(yī)師分為一線醫(yī)師和二線醫(yī)師，或收益中心醫(yī)師和半收益中心醫(yī)師，并（利用公式）對每類醫(yī)師的績效獎金比例進行清楚切割，如此可在一定程度上避免未來全面實施DRG制度后可能面臨的關(guān)于績效獎金分配不公的爭議。
