在我國(guó)醫(yī)療保障體系不斷完善的進(jìn)程中，醫(yī)保支付機(jī)制的改革至關(guān)重要。DIP/DRG 支付方式改革作為我國(guó)醫(yī)保支付機(jī)制的重大創(chuàng)新舉措，對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率具有重要意義。深入研究 DIP/DRG 支付改革以及醫(yī)院病種管理中的數(shù)據(jù)應(yīng)用，有助于更好地理解和推動(dòng)這一改革的全面落地。
一、DIP/DRG 支付改革的核心內(nèi)涵與實(shí)施進(jìn)展
DIP/DRG 支付方式改革是我國(guó)醫(yī)保支付機(jī)制的重要?jiǎng)?chuàng)新，其目標(biāo)是通過精細(xì)化管理達(dá)成醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。其中，DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)將疾病按照嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜度以及成本劃分為不同的組別，并為每個(gè)組別制定相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，對(duì)應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)也就越高。而 DIP（按病種分值）付費(fèi)則借助大數(shù)據(jù)，以“疾病診斷 + 治療方式”的組合作為付費(fèi)單位，同時(shí)結(jié)合醫(yī)保基金總額來確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。自國(guó)家醫(yī)保局成立之后，已經(jīng)在 30 個(gè)城市開展了 DRG 付費(fèi)試點(diǎn)工作，在 71 個(gè)城市開展了 DIP 付費(fèi)試點(diǎn)工作。并且，在 2025 年 2 月發(fā)布了《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(2025 版)》，廢止了試行文件，這標(biāo)志著該改革進(jìn)入了全面落地的階段。
二、醫(yī)院病種管理中的關(guān)鍵數(shù)據(jù)密碼解析
（一）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與智能化應(yīng)用是核心
DIP/DRG 改革的底層邏輯依賴于醫(yī)療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化與智能化。其產(chǎn)業(yè)鏈包含了上游的服務(wù)器、芯片等硬件基礎(chǔ)設(shè)施，中游的病案質(zhì)控、費(fèi)用測(cè)算、臨床路徑優(yōu)化等核心軟件系統(tǒng)，以及下游的醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析等數(shù)據(jù)衍生場(chǎng)景。例如，衛(wèi)寧健康推出的 Dr.Wise 智能決策平臺(tái)，通過 AI 算法能夠?qū)崟r(shí)優(yōu)化病種分組和費(fèi)用預(yù)測(cè)。該平臺(tái)已經(jīng)覆蓋了全國(guó)超過 2000 家醫(yī)院，單客戶年均服務(wù)費(fèi)提升了 40%，這充分體現(xiàn)了數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下醫(yī)院病種管理效率的顯著提升。
（二）病種分組與成本測(cè)算數(shù)據(jù)決定支付效益
病種分組是 DRG/DIP 支付的基礎(chǔ)，分組的科學(xué)性直接影響著醫(yī)院的收益。醫(yī)院需要通過對(duì)歷史診療數(shù)據(jù)的分析，掌握不同病種的資源消耗規(guī)律，從而精準(zhǔn)匹配分組標(biāo)準(zhǔn)。成本測(cè)算數(shù)據(jù)則關(guān)系到醫(yī)院在打包付費(fèi)模式下的盈利空間，這要求醫(yī)院細(xì)化成本核算，清晰掌握各病種的人力、耗材、藥品等成本構(gòu)成，以便在控制費(fèi)用的同時(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量。
（三）臨床路徑數(shù)據(jù)優(yōu)化提升診療規(guī)范性
臨床路徑數(shù)據(jù)是病種管理的重要依據(jù)。通過對(duì)海量臨床路徑數(shù)據(jù)的分析，醫(yī)院能夠識(shí)別診療過程中的不合理環(huán)節(jié)，進(jìn)而優(yōu)化診療流程，減少不必要的檢查和治療，降低醫(yī)療成本。例如，思創(chuàng)醫(yī)惠在臨床路徑管理市場(chǎng)中占據(jù)第一的份額，其數(shù)據(jù)應(yīng)用幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了診療行為的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。
三、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下醫(yī)院病種管理的轉(zhuǎn)型方向
（一）從“以量取勝”到“以質(zhì)提效”的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)型
新規(guī)通過精細(xì)化控費(fèi)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)型，醫(yī)院需要借助數(shù)據(jù)工具，從注重服務(wù)數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)樘嵘?wù)質(zhì)量和效率。例如，東軟集團(tuán)中標(biāo)國(guó)家醫(yī)保局智能審核平臺(tái)，通過數(shù)據(jù)監(jiān)管促進(jìn)醫(yī)院合理用藥、規(guī)范收費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了病種管理從粗放式向精細(xì)化的轉(zhuǎn)變。
（二）數(shù)據(jù)賦能醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理多維度升級(jí)
1. 醫(yī)保基金使用效率提升：通過對(duì)醫(yī)保支付數(shù)據(jù)與病種成本數(shù)據(jù)的分析，醫(yī)院可以優(yōu)化醫(yī)?；鸬氖褂茫刂漆t(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，增強(qiáng)成本意識(shí)。
2. 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析精細(xì)化：利用數(shù)據(jù)進(jìn)行病種盈利能力分析、科室績(jī)效評(píng)估等，能夠?yàn)獒t(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。例如，創(chuàng)業(yè)慧康憑借區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)的數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，2024 年 DRG 相關(guān)訂單增長(zhǎng)高達(dá) 120%。
3. 患者就醫(yī)體驗(yàn)改善：基于病種診療數(shù)據(jù)，醫(yī)院可以優(yōu)化就醫(yī)流程，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏。
四、改革落地對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)能力的挑戰(zhàn)與機(jī)遇
（一）挑戰(zhàn)：數(shù)據(jù)質(zhì)量與技術(shù)支撐要求提高
改革對(duì)醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量提出了更高的要求，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性直接影響分組結(jié)果和支付金額。同時(shí)，醫(yī)院需要投入資金建設(shè)或升級(jí)醫(yī)療信息化系統(tǒng)，以滿足數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、智能化處理的需求。對(duì)于中小型醫(yī)院而言，技術(shù)和資金壓力相對(duì)較大。
（二）機(jī)遇：醫(yī)療信息化市場(chǎng)快速增長(zhǎng)
據(jù)測(cè)算，DRG/DIP 改革將帶動(dòng)醫(yī)療信息化市場(chǎng)規(guī)模年均增長(zhǎng)超過 30%，至 2025 年底有望突破 500 億元。具備醫(yī)院端系統(tǒng)改造能力的廠商將成為受益者，醫(yī)院通過與龍頭企業(yè)合作，可以快速提升數(shù)據(jù)管理能力，抓住政策紅利實(shí)現(xiàn)病種管理水平的躍升。
綜上所述，DIP/DRG 支付改革對(duì)醫(yī)院的病種管理產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。數(shù)據(jù)在醫(yī)院病種管理中發(fā)揮著核心作用，推動(dòng)著醫(yī)院從傳統(tǒng)管理模式向數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)型。雖然改革給醫(yī)院帶來了數(shù)據(jù)質(zhì)量和技術(shù)支撐方面的挑戰(zhàn)，但也為醫(yī)療信息化市場(chǎng)帶來了快速增長(zhǎng)的機(jī)遇。未來的研究可以進(jìn)一步聚焦于如何提高醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量和技術(shù)水平，以及如何更好地利用數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保和患者的多方共贏，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保障體系的持續(xù)完善。
特別聲明：智慧醫(yī)療網(wǎng)轉(zhuǎn)載其他網(wǎng)站內(nèi)容，出于傳遞更多信息而非盈利之目的，同時(shí)并不代表贊成其觀點(diǎn)或證實(shí)其描述，內(nèi)容僅供參考。版權(quán)歸原作者所有，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們刪除。
凡來源注明智慧醫(yī)療網(wǎng)的內(nèi)容為智慧醫(yī)療網(wǎng)原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載需獲授權(quán)。
智慧醫(yī)療網(wǎng) ? 2022 版權(quán)所有 ICP備案號(hào)：滬ICP備17004559號(hào)-5
