患者護(hù)理是護(hù)理職業(yè)的本質(zhì)，側(cè)重于自我護(hù)理的保護(hù)、恢復(fù)和促進(jìn)，目前基于循證護(hù)理（EBN），通過各種研究的扎實(shí)研究建立，從而改變了傳統(tǒng)或體驗(yàn)式實(shí)踐的范式。
實(shí)施EBN作為使專業(yè)人員能夠根據(jù)科學(xué)方法的應(yīng)用做出決策的過程，要求護(hù)理專業(yè)人員開展研究，并使他們能夠證實(shí)為患者提供的護(hù)理，從而加強(qiáng)專業(yè)的自主權(quán)。
我們將深入探討與重癥患者護(hù)理相關(guān)的護(hù)理管理中的九個錯誤。
在接受高級氣道管理的患者中，氣管內(nèi)導(dǎo)管的放置會阻礙聲門。這種干擾通過生理手段破壞了分泌物的自然排出，如有效的咳嗽或黏液纖毛清除機(jī)制。因此，氣管內(nèi)抽吸成為一項關(guān)鍵的護(hù)理干預(yù)措施，對于保持氣道清潔和預(yù)防阻塞至關(guān)重要。
鑒于其侵入性，吸入分泌物會增加并發(fā)癥的風(fēng)險，包括低氧血癥、創(chuàng)傷、心臟驟停和潛在的致命后果。因此，徹底的評估對于確定抽吸的必要性至關(guān)重要。這一評估應(yīng)仔細(xì)尋找表明需要抱負(fù)的具體指標(biāo)。主要癥狀包括飽和度降低、氣道壓力升高、潮氣量減少、流量/時間曲線呈鋸齒狀、胸部聽診時出現(xiàn)肺部啰音以及通氣回路內(nèi)存在可見分泌物。在實(shí)施抽吸技術(shù)時，遵守最佳實(shí)踐指南可確?；颊叩陌踩褪中g(shù)的有效性。這些措施包括：
應(yīng)根據(jù)臨床需要而不是常規(guī)時間表進(jìn)行抽吸，以避免不必要的風(fēng)險。手術(shù)前后嚴(yán)格的手部衛(wèi)生對于防止感染傳播至關(guān)重要。抽吸過程的最長持續(xù)時間不應(yīng)超過15秒，以盡量減少不適和對患者的潛在傷害。成人的抽吸壓力應(yīng)小心調(diào)節(jié)在80至150 mmHg之間，以確保療效，同時降低創(chuàng)傷風(fēng)險。選擇正確尺寸的導(dǎo)管對于抽吸過程的有效性和盡量減少不適至關(guān)重要。保持導(dǎo)管的無菌狀態(tài)并確保抽吸系統(tǒng)在整個手術(shù)過程中保持關(guān)閉，對于防止感染至關(guān)重要。在護(hù)理單上記錄抽吸程序?qū)τ诔掷m(xù)的患者護(hù)理和監(jiān)測至關(guān)重要。
美國呼吸護(hù)理協(xié)會（AARC）和美國重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會（AACN）建議不要常規(guī)使用支氣管灌洗器。在最近的一項進(jìn)展中，Chang等人進(jìn)行了一項系統(tǒng)綜述，以評估在進(jìn)行氣管內(nèi)抽吸之前使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行支氣管灌洗的優(yōu)缺點(diǎn)。研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了幾個問題，包括氧飽和度降低，顯著延長了恢復(fù)到初始水平的時間，動脈pH值降低，分泌量增加，心率升高，收縮壓升高。這些結(jié)果表明，支氣管灌洗的使用對生理有重大影響，強(qiáng)調(diào)了在臨床實(shí)踐中仔細(xì)考慮其應(yīng)用的必要性。口腔是通往下呼吸道的管道，突顯了呼吸道感染之間的聯(lián)系。從歷史上看，葡萄糖酸氯己定一直被認(rèn)為是口腔護(hù)理和維護(hù)的基準(zhǔn)，特別是在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）方面。然而，最近的觀察記錄了其使用引起的不良事件，包括糜爛性口腔病變、潰瘍、白色和黃色斑塊的形成，以及粘膜出血。
口腔衛(wèi)生仍然是患者護(hù)理的一個基本和不可談判的方面，無論患者是否正在接受高級氣道管理，都普遍適用。為確保適當(dāng)?shù)目谇恍l(wèi)生，建議使用標(biāo)準(zhǔn)牙膏進(jìn)行機(jī)械刷牙，并定期濕潤口腔以保持水分水平。這些做法不僅對預(yù)防呼吸道感染至關(guān)重要，而且對患者的整體健康也至關(guān)重要。ESPEN 2023指南目前建議在患者入院后48小時內(nèi)盡早開始人工腸內(nèi)營養(yǎng)，目標(biāo)是在開始喂養(yǎng)后的3-7天內(nèi)達(dá)到100%的熱量攝入。
腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受是危重患者的常見并發(fā)癥，定義為胃腸功能障礙，中斷規(guī)定的喂養(yǎng)。常規(guī)監(jiān)測胃殘留物測量是一種過時的做法，因?yàn)闇y量結(jié)果往往不準(zhǔn)確，受到與胃管、患者或護(hù)理專業(yè)人員相關(guān)的因素的影響。持續(xù)監(jiān)測與較低的營養(yǎng)攝入和喂養(yǎng)不足有關(guān)，還會導(dǎo)致輸卵管阻塞。ASPEN指南建議進(jìn)行護(hù)理評估，旨在識別不耐受的體征和癥狀，如腹痛、腹脹或嘔吐。不易察覺的損失是指通過呼吸（肺部）和皮膚（皮膚）途徑不知不覺地排出的水，通常不被注意到，也難以直接測量。為了有效地管理患者護(hù)理，對液體平衡進(jìn)行細(xì)致的評估，并準(zhǔn)確記錄液體的攝入和排出，是至關(guān)重要的。這種評估的不準(zhǔn)確可能會導(dǎo)致不必要的液體給藥和錯誤的治療策略，從而可能增加死亡風(fēng)險。
Mehta和Bouchard在他們的文章《急性腎損傷的爭議：液體超負(fù)荷對預(yù)后的影響》中闡明，每日液體平衡是通過液體攝入和排泄之間的差異來計算的，通常不包括無意識的損失。為了簡化流體過載的評估，Granado和Mehta提出了幾種干預(yù)措施，包括：
每日液體平衡：總攝入量和總產(chǎn)量之間的差異，通常不包括不可察覺的損失。液體超負(fù)荷：通常表示肺部或外周水腫等情況。液體積聚：一種正的液體平衡狀態(tài)，可能與液體過載同時發(fā)生，也可能不同時發(fā)生。根據(jù)體重調(diào)整的液體超載百分比：累積液體平衡表示為相對于體重的百分比。
此外，我們建議不要試圖量化流體平衡中的不可察覺的損失，因?yàn)檫@樣做會導(dǎo)致不正確的負(fù)平衡和流體管理的不合理增加。這種調(diào)整對于保持準(zhǔn)確的液體平衡評估至關(guān)重要，從而降低與液體超負(fù)荷相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險，改善患者預(yù)后。膀胱導(dǎo)管插入術(shù)經(jīng)常用于住院患者，有既定的插入標(biāo)準(zhǔn)，特別是尿量的測量。膀胱運(yùn)動于1936年首次被描述，主要包括加強(qiáng)盆底肌肉以恢復(fù)膀胱功能。目前建議：
在不進(jìn)行膀胱鍛煉的情況下進(jìn)行導(dǎo)管取出。24或48小時的膀胱運(yùn)動，包括4小時的閉塞和5分鐘的連續(xù)引流，不利于膀胱功能的恢復(fù)。封堵和連續(xù)引流并重新插入膀胱導(dǎo)管之間沒有區(qū)別。膀胱運(yùn)動是一種危險的做法，會產(chǎn)生高達(dá)22.5%的尿路并發(fā)癥、尿路感染和尿失禁。對于有明確臨床需要的患者，應(yīng)保留導(dǎo)尿管的插入；其適應(yīng)癥僅限于特定情況，例如需要對無法溝通的患者、處于休克狀態(tài)的人或患有尿潴留的人進(jìn)行精確監(jiān)測。一旦這些條件不再適用，建議在進(jìn)行任何膀胱運(yùn)動之前立即取出導(dǎo)管。
重癥患者下肢靜脈發(fā)生深靜脈血栓形成（DVT）的風(fēng)險增加；壓縮長襪能有效預(yù)防重癥患者的DVT，但對于低風(fēng)險患者則不需要。
在《產(chǎn)科患者靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防、診斷和治療臨床實(shí)踐指南》中，作為良好實(shí)踐點(diǎn)（GPP），不建議使用下肢包扎作為壓縮襪的等效或替代品。美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）在2011年提到，三通接頭是感染的焦點(diǎn)，也是微生物進(jìn)入血管通路和給藥液體的潛在入口。
Curran在2016年建議使用擴(kuò)展件作為三通水龍頭的替代品，允許：
封閉系統(tǒng)可以輕松有效地消毒，最大限度地減少微生物的進(jìn)入。遠(yuǎn)離患者的操作可以降低短外周血管通路中機(jī)械性靜脈炎的風(fēng)險。自由流體通道，可實(shí)現(xiàn)最佳沖洗。
在用藥過程的各個階段，特別是在藥物制備過程中，護(hù)理的作用對于預(yù)防因理想選擇稀釋液而產(chǎn)生的不良事件至關(guān)重要。
高鈉血癥（血清鈉[Na+]，>145至150 mmol/L）通常是由鈉平衡陽性引起的，通常在輸注治療期間作為腸外藥物的稀釋劑給藥，并使用SAS技術(shù)（解決方案，藥物管理局，解決方案）保持血管通路通暢，有利于預(yù)防藥理學(xué)不相容。 Bihari等人首次報告稱，這可能占20名ICU患者總Na+負(fù)荷的22%左右，與復(fù)蘇液和維持液的22%相似。事實(shí)上，在0.9%生理鹽水中稀釋胃腸外藥物及其用于保持導(dǎo)管打開可能是高鈉血癥的可改變風(fēng)險因素，因?yàn)樗?%的葡萄糖可用于溶解許多藥物并保持導(dǎo)管打開，從而部分避免Na+超載。 Aoyagi等人評估了適當(dāng)選擇稀釋劑以確保適當(dāng)?shù)撵o脈注射治療對電解質(zhì)失衡、血糖控制、腎損傷發(fā)生率和死亡率的影響。在從0.9%氯化鈉改為5%葡萄糖之前和之后，對稀釋劑效果進(jìn)行了評估，在不改變血糖控制的情況下降低了高氯血癥和高鉀血癥的發(fā)生率；這些變化突顯了稀釋劑的適當(dāng)選擇及其對水電解不平衡的影響問題的嚴(yán)重性。循證護(hù)理實(shí)踐在重癥患者護(hù)理中的重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。它鼓勵從傳統(tǒng)方法轉(zhuǎn)向有科學(xué)證據(jù)支持的實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)了準(zhǔn)確選擇藥物稀釋劑、勤勉的口腔衛(wèi)生和有效管理呼吸道分泌物的必要性。這種方法強(qiáng)調(diào)了護(hù)理在改善患者安全和臨床結(jié)果方面的重要作用，倡導(dǎo)持續(xù)的研究和教育，以提高護(hù)理質(zhì)量，確保重癥監(jiān)護(hù)室的患者安全。
