醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理目錄制定步驟
本方法所指的手術(shù)分級管理目錄是指根據(jù)手術(shù)風(fēng)險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風(fēng)險等維度制定，以提升質(zhì)量、保障患者安全為目標(biāo)的分級管理目錄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)本方法制定出的手術(shù)分級管理目錄根據(jù)醫(yī)院等級、特定的管理目標(biāo)等具體情況，適當(dāng)調(diào)整。
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理目錄制定的相關(guān)工作。臨床科室應(yīng)當(dāng)建立科室手術(shù)分級管理工作小組，落實(shí)本科室手術(shù)分級管理目錄的相關(guān)工作事項(xiàng)。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院統(tǒng)一的手術(shù)目錄名稱基礎(chǔ)版，與國家、行業(yè)和本學(xué)科最常用的手術(shù)目錄一致，包括但不限于《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0》。（三）各手術(shù)科室系統(tǒng)梳理本科室3-5年來開展的手術(shù)項(xiàng)目，可以從病案首頁、HIS系統(tǒng)或電子病歷醫(yī)囑單中獲取，也可參考同業(yè)、同?？崎_展的手術(shù)目錄項(xiàng)目。（四）根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》規(guī)定的相關(guān)手術(shù)分級要素，進(jìn)行梳理，具體如下：（1）手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計區(qū)分并發(fā)癥涉及的范圍：局部、多器官、全身性并發(fā)癥，并根據(jù)發(fā)生頻率和對患者機(jī)體影響程度，按照三維4級矩陣打分計算總分（沒有發(fā)生：極少發(fā)生、偶爾發(fā)生、經(jīng)常發(fā)生；對機(jī)體輕微影響，對機(jī)體重臟器功能有影響，對機(jī)體重要臟器功能有長期影響，有導(dǎo)致死亡的病例）。三維4級矩陣得分=并發(fā)癥分級×發(fā)生頻率分級×對患者機(jī)體影響程度分級。列出本科室開展的所有手術(shù)名稱的手術(shù)并發(fā)癥得分，并進(jìn)行排序，建議得分超過20分或在排序靠前20%的手術(shù)納入三、四級手術(shù)目錄。當(dāng)一個患者同臺完成多個手術(shù)名稱的手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)對并發(fā)癥進(jìn)行歸源分析，或給與權(quán)重分配。在分析當(dāng)年或統(tǒng)計年份發(fā)生的并發(fā)癥，建議對當(dāng)年按1的系數(shù)加權(quán)，非當(dāng)年按前1，2，3年給與0.8，0.6，0.4等均隔降序減權(quán)。（2）麻醉和麻醉后并發(fā)癥統(tǒng)計（同手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥操作方法）。（3）圍手術(shù)期死亡率統(tǒng)計按照各手術(shù)的圍手術(shù)期死亡率調(diào)定手術(shù)級別。曾有該手術(shù)相關(guān)的患者死亡或年度超過2例該手術(shù)的患者死亡，按原先級別提升1-2級。該手術(shù)相關(guān)的患者死亡3-5例或年度超過5例該手術(shù)的患者死亡，應(yīng)定為四級。統(tǒng)計對本科室所有手術(shù)的時長（包括所有手術(shù)和每個手術(shù)）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，建議對超過本科室所有手術(shù)平均時長的手術(shù)列為三級以上（含三級），超過上述平均時長1.3個左右標(biāo)準(zhǔn)差的手術(shù)列入四級；低于上述平均時長的手術(shù)列為二級以下（含二級），低于上述平均時長0.8個左右標(biāo)準(zhǔn)差的手術(shù)列入一級。當(dāng)一個患者同臺完成多個手術(shù)名稱的手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)對各個手術(shù)的耗時進(jìn)行分析，或給與權(quán)重分配。如果該手術(shù)在本科室屬常規(guī)手術(shù)，且數(shù)量已經(jīng)具備規(guī)模，在手術(shù)難度要素層面，建議僅統(tǒng)計當(dāng)年的手術(shù)耗時數(shù)據(jù)，也不再進(jìn)行手術(shù)復(fù)雜程度主觀打分的過程。（2）患者全身狀態(tài)和重要臟器功能情況打分（限于手術(shù)名稱中已經(jīng)包含本款要素的）生命體征不穩(wěn)定者（非即刻發(fā)生的），直接歸入四級。有一個臟器功能不全者，不低于三級，涉及兩個或以上重要臟器功能不全者，直接歸入四級。部分手術(shù)患者存在本款情況的，建議按照重大手術(shù)審批機(jī)制完成手術(shù)風(fēng)險管控。（3）行業(yè)要求情況有行業(yè)手術(shù)資質(zhì)要求的，遵從行業(yè)要求，原則上不低于二/三級。（4）手術(shù)所需人員配置僅有兩名醫(yī)師共同參與的手術(shù)，一般不高于三級，需要四名醫(yī)師共同參與的手術(shù)，一般不低于三級。顯微手術(shù)、小視野的?？疲ㄈ缪劭?、耳鼻喉科手術(shù)）不限在此條。（5）手術(shù)器械使用情況需要使用重大手術(shù)器械，如機(jī)器人，智能手術(shù)軟件等輔助的，不低于二/三級。
（1）手術(shù)輸血量統(tǒng)計對本科室所有手術(shù)的輸血量（包括圍手術(shù)期）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，超過本科室所有手術(shù)平均輸血量的手術(shù)可列為三級以上（含三級），超過1.3個標(biāo)準(zhǔn)差的手術(shù)可列入四級；
（2）組織移植手術(shù)組織移植類手術(shù)，不低于三級。
（3）器官移植手術(shù)器官移植類手術(shù)，應(yīng)列入四級。
4.倫理評價要素。按照0，1級打分，1級列入四級手術(shù)目錄。5.開展省級及以上限制類醫(yī)療技術(shù)中涉及手術(shù)的，列入四級手術(shù)目錄。6.上述5個分級要素及次級要素，相互間無隸屬關(guān)系，但已建議明確級別的，應(yīng)優(yōu)先考慮納入該級別，有兩個以上建議明確級別要素的，納入高級別。7.各臨床科室的各級別手術(shù)目錄的比例，以該科室在全院性所有手術(shù)的平均時長和平均輸血量的占位兼顧圍手術(shù)期死亡、手術(shù)和麻醉并發(fā)癥情況來確定。（五）匯總所有手術(shù)科室的手術(shù)分級管理目錄，按照醫(yī)院相關(guān)工作流程機(jī)制，在院內(nèi)公示不少于7個工作日，提交本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織審定后以醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政發(fā)文形式在院內(nèi)公布，并按照要求向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門報送三、四級手術(shù)管理目錄信息主動向社會公開手術(shù)分級管理目錄。
（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)從院科兩級定期對圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃二次手術(shù)率、圍手術(shù)期全因死亡率等進(jìn)行評估，對近期超過常態(tài)發(fā)生的并發(fā)癥，特別是涉及患者死亡的，應(yīng)當(dāng)及時開展評估。評估結(jié)果涉及手術(shù)醫(yī)師個人能力問題造成的，應(yīng)當(dāng)及時動態(tài)調(diào)整手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限；屬于科室或本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力問題造成的，應(yīng)當(dāng)動態(tài)調(diào)整本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理目錄。及時向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門更新備案，并向社會更新院務(wù)公開信息。
附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級目錄制定流程圖
