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智能護理信息系統(tǒng)的設計邏輯

智能護理信息系統(tǒng)植入CCC知識庫，知識庫包括標準的護理程序。首先，以護理問題為核心，通過循證的方法梳理出護理問題對應的定義型特征與癥狀，以及導致護理問題出現(xiàn)的相關危險因素。其次，通過循證的方法找到針對某一護理問題的護理措施，其中有些護理措施是針對該護理問題的導因或相關危險因素，每條護理措施均有參考文獻及循證等級。臨床護士使用智能護理信息系統(tǒng)對患者進行整體評估, 收集患者的癥狀、體征及相關危險因素，依據(jù)知識庫邏輯析出護理問題及對應護理措施。

智能護理信息系統(tǒng)的功能

（1）患者總覽模塊。

智能護理信息系統(tǒng)通過與HIS系統(tǒng)對接，顯示患者的姓名、年齡、性別、診斷、護理級別、護理風險、手術、病情危重、入院時間、住院天數(shù)等信息，并可以單獨呈現(xiàn)某一責任護士所負責患者一覽表。同時，系統(tǒng)可根據(jù)不同條件智能統(tǒng)計篩選患者。此外，基于護理過程，系統(tǒng)可自動生成患者生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)趨勢圖。

（2）責任護士派班模塊。

病區(qū)護士長根據(jù)責任護士能力和患者病情特點，通過系統(tǒng)操作把患者指派給具體的責任護士，旨在落實責任制整體護理模式。

（3）護理評估模塊。

首先，依據(jù)CCC知識庫對176個護理診斷的定義型特征、相關因素及臨床常用護理評估量表進行結構化拆解，并結合戈登十一項功能性健康形態(tài)評估內容與概念，整理生成包含患者一般資料、各生理系統(tǒng)、精神、心理、家庭和健康行為的評估模塊。其次，根據(jù)各?？谱o理評估需求，增加不同專科的護理評估內容，如心血管內科患者需要評估心功能分級和異常心電圖類型。整體護理評估和?？谱o理評估內容共計1 155項。

（4）護理診斷模塊。

系統(tǒng)基于評估結果，自動計算護理風險評分并推薦風險等級，生成患者個性化護理風險評估清單，經責任護士確認后自動生成護理診斷，并按照威脅生命嚴重程度進行排序，由責任護士選擇并確認排序。護理診斷對應的預期目標包括“穩(wěn)定、改善”，由責任護士依據(jù)患者病情選擇。

（5）護理計劃及執(zhí)行模塊。

基于患者護理風險評分和護理診斷，系統(tǒng)依據(jù)CCC知識庫中護理診斷對應的護理措施內容，以自動勾選的方式智能導出集束化護理措施，同時結合責任護士需要執(zhí)行的醫(yī)囑，融合成完整的護理計劃，并自動生成執(zhí)行頻次，護士可以根據(jù)患者病情手動調整頻次。各班次責任護士按計劃執(zhí)行護理措施后，會自動記錄到護理病歷及護理交接班報告中。若責任護士未按照計劃執(zhí)行護理措施，系統(tǒng)會持續(xù)彈窗提醒。

（6）護理評價模塊。

執(zhí)行所有護理措施后，護士根據(jù)預定的評價期限，如定期評價、轉科評價、手術前評價、出院評價等，對護理問題的預期結局目標進行評價，給出具體的評價結果后，系統(tǒng)自動生成患者護理問題改善目標達成情況評價記錄。

（7）專項護理模塊。

針對執(zhí)行頻次較高及需要特殊護理的項目，如皮膚護理、管道護理、出入量護理、胰島素注射等，均集中到“專項護理”模塊。其中，皮膚護理、管道護理、胰島素注射均采用人形圖形式完成護理觀察記錄（圖2）。當患者病情突然惡化需要搶救時，系統(tǒng)啟動搶救專項護理功能，停止現(xiàn)有護理問題，進行階段性護理目標評價。

（8）護理記錄及護理交接班模塊。

在護理記錄方面，系統(tǒng)基于護理程序的各步驟內容，依據(jù)國際標準護理術語及其編碼記錄到數(shù)據(jù)庫，自動生成護理文書。在護理交接班方面，責任護士選擇需要進行護理交接班記錄的內容，系統(tǒng)會根據(jù)護士的選擇，依據(jù)SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）交接班模式，自動提取并生成護理交接班記錄，包括各班次交接班、每日晨交接班、轉科交接班、出院記錄等。

圖2    皮膚及傷口專項護理示意圖