首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱：朝陽(yáng)醫(yī)院）是北京市醫(yī)院管理中心直屬三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)有1941張床位，2019年門急診量為404.6萬(wàn)人次，出院患者9.93萬(wàn)人次，平均住院日為6.83天。同時(shí)，朝陽(yáng)醫(yī)院也是北京市門診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心單位。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院信息中心副主任趙前前病歷質(zhì)量是醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)據(jù)朝陽(yáng)醫(yī)院信息中心副主任趙前前介紹，近幾年，行業(yè)管理部門日益重視病歷質(zhì)量。比如：醫(yī)保部門監(jiān)督管理、DRG/DIP支付改革、衛(wèi)生行政管理部門的各類督導(dǎo)檢查、定期專項(xiàng)檢查、年度績(jī)效考核等，都對(duì)病歷質(zhì)量提出了日益嚴(yán)格的要求?！安v質(zhì)量是醫(yī)院非常重要的基礎(chǔ)建設(shè)，是一項(xiàng)需要注重平時(shí)積累、持續(xù)改進(jìn)的工作，一定得做到‘打鐵還需自身硬’。”趙前前說(shuō)。醫(yī)療質(zhì)量管理和經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)管理是支撐醫(yī)院發(fā)展的兩大抓手。其中，醫(yī)療質(zhì)量是根基。只有建立健全監(jiān)控體系、評(píng)價(jià)體系和培養(yǎng)體系，才能促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。這就對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)基礎(chǔ)提出了非常高的要求：各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)要健全，并以此為基礎(chǔ)建立數(shù)據(jù)中心和數(shù)據(jù)集市，有效開展相應(yīng)的應(yīng)用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)以數(shù)據(jù)支撐管理決策的目標(biāo)。AI病歷內(nèi)涵質(zhì)控應(yīng)需而生朝陽(yáng)醫(yī)院于2013年上線電子病歷系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有病歷質(zhì)控功能。為什么又在此基礎(chǔ)上增加AI病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)？對(duì)此，趙前前表示，原來(lái)的病歷質(zhì)控流程是：質(zhì)控員檢查發(fā)現(xiàn)缺陷后，向醫(yī)生發(fā)出整改通知書，醫(yī)生收到缺陷提示后修改病歷。這一流程存在幾個(gè)問(wèn)題：一是角色缺失，無(wú)法從醫(yī)生這一質(zhì)量控制的源頭抓起，防患于未然；二是無(wú)法全量質(zhì)控；三是無(wú)法監(jiān)控質(zhì)控結(jié)果。正是基于這些需求，朝陽(yáng)醫(yī)院上線了海森健康A(chǔ)I病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)，全面解決了上述問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了病歷全流程質(zhì)量監(jiān)管。自病歷產(chǎn)生到首頁(yè)編目歸檔，實(shí)現(xiàn)了全病歷、全過(guò)程的AI輔助管理，整個(gè)流程實(shí)現(xiàn)閉環(huán)，真正做到了“防治于前、質(zhì)量提升、高效管控”。一是防治于前，臨床自查自糾。醫(yī)生書寫病歷前，系統(tǒng)會(huì)發(fā)出超時(shí)病歷提醒、內(nèi)涵待書寫預(yù)警等，并能針對(duì)會(huì)診患者、高齡患者、高級(jí)護(hù)理患者等特殊人群提醒醫(yī)生；在書寫病歷時(shí)，系統(tǒng)還會(huì)發(fā)送內(nèi)涵問(wèn)題提醒，例如：如果診斷與檢查沒(méi)有相關(guān)性，系統(tǒng)會(huì)提示診斷是否合適。二是通過(guò)AI輔助質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)過(guò)程監(jiān)管。（1）AI輔助人工實(shí)現(xiàn)快速的自動(dòng)質(zhì)控；（2）將電子病歷系統(tǒng)與內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)整合在一起，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控一體化，AI結(jié)果可一鍵寫回電子病歷；（3）發(fā)送整改通知，將通知發(fā)給醫(yī)生和質(zhì)控員，實(shí)現(xiàn)整改追蹤。三是監(jiān)管跟蹤。科室管理者、醫(yī)務(wù)管理端和病案管理端分別擁有不同的界面，系統(tǒng)可針對(duì)不同角色的關(guān)注點(diǎn)，為其提供個(gè)性化界面。1.評(píng)分表量化。朝陽(yáng)醫(yī)院共梳理了98項(xiàng)規(guī)則引擎，其中，形式質(zhì)控36項(xiàng)、內(nèi)涵質(zhì)控62項(xiàng)?！霸诎央娮硬v和內(nèi)涵質(zhì)控這兩個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行整合時(shí)，要把兩個(gè)系統(tǒng)的界限和范圍分清楚，既不能重疊，也不能缺失。”趙前前表示，可將超時(shí)、缺失等結(jié)構(gòu)化內(nèi)容放在電子病歷系統(tǒng)中，其他不能結(jié)構(gòu)化的、需要應(yīng)用自然語(yǔ)言處理（NLP）等AI技術(shù)的內(nèi)容放在內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)中。對(duì)于半結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容而言，規(guī)則引擎是量化的關(guān)鍵。2.專病質(zhì)控。趙前前介紹了朝陽(yáng)醫(yī)院的特色質(zhì)控，在臨床方面，以呼吸內(nèi)科為主，比如針對(duì)“肺栓塞”的專病質(zhì)控；此外還有外科術(shù)后并發(fā)癥、不良事件重點(diǎn)關(guān)注等。3.過(guò)度醫(yī)療推送。在醫(yī)院專項(xiàng)管理工作中的質(zhì)控，如針對(duì)無(wú)指征入院、不良事件監(jiān)控、術(shù)后并發(fā)監(jiān)控、過(guò)度醫(yī)療監(jiān)控等內(nèi)容，系統(tǒng)均能予以提示。4.病案首頁(yè)質(zhì)控。朝陽(yáng)醫(yī)院針對(duì)病案首頁(yè)梳理出123條規(guī)則。在醫(yī)生端，系統(tǒng)可自動(dòng)生成首頁(yè)，并在醫(yī)生填寫時(shí)自動(dòng)校驗(yàn)首頁(yè)值，在保存時(shí)提醒首頁(yè)問(wèn)題；在首頁(yè)編碼方面，系統(tǒng)可輔助編碼員編碼，比如：診斷/手術(shù)操作校驗(yàn)、上報(bào)字段質(zhì)控。5.門診質(zhì)控。朝陽(yáng)醫(yī)院是北京市門診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心，因此對(duì)門診病歷也增加了質(zhì)控環(huán)節(jié)，可在門診錄入端實(shí)時(shí)質(zhì)控，在門診辦公室管理端定時(shí)質(zhì)控和監(jiān)管。這也是朝陽(yáng)醫(yī)院病歷質(zhì)控工作的一大亮點(diǎn)。趙前前進(jìn)一步介紹了AI病歷內(nèi)涵質(zhì)控的應(yīng)用效果。2021年2月至5月，系統(tǒng)后臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生端總點(diǎn)擊數(shù)為2126次，平均每周點(diǎn)擊量為176次，響應(yīng)科室數(shù)量為31個(gè)，并能對(duì)科室的使用情況和問(wèn)題病歷數(shù)進(jìn)行排名。在AI質(zhì)控結(jié)果分析界面，既能看到甲級(jí)病歷、乙級(jí)病歷和丙級(jí)病歷的占比，也能看到病歷文書的主要問(wèn)題所在，例如在病案首頁(yè)中，本人與聯(lián)系人電話重復(fù)；在入院記錄中，高血壓等級(jí)沒(méi)有書寫等。趙前前表示，全流程的病歷質(zhì)量監(jiān)控體系包括如下角色：首先是醫(yī)生，病歷是由醫(yī)生發(fā)起和書寫的；二是質(zhì)控人員，包括病案管理質(zhì)控員、臨床科室質(zhì)控員、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦；三是病案室，負(fù)責(zé)病案首頁(yè)質(zhì)控、終末病歷質(zhì)控；四是專項(xiàng)質(zhì)控，如專病質(zhì)控、過(guò)度醫(yī)療質(zhì)控和門診病歷質(zhì)控。但有這四類角色還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，趙前前建議，還要把如下部門也納入到病歷質(zhì)控體系中：（1）信息部門，傳統(tǒng)的手工方式已經(jīng)不能滿足病歷質(zhì)控的需求；（2）績(jī)效部門，只有把病歷質(zhì)控納入到績(jī)效考核里，才能達(dá)到管控效果；（3）醫(yī)保部門；（4）財(cái)務(wù)部門。
最后，趙前前強(qiáng)調(diào)，除了各種信息技術(shù)的“技防”之外，醫(yī)院更要建立一套“人防”的質(zhì)控體系，院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、績(jī)效辦、臨床科室主任、臨床科室質(zhì)控員、醫(yī)生等都要參與進(jìn)來(lái)，提升業(yè)務(wù)部門的信息化素養(yǎng)非常必要。
