首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱：朝陽醫(yī)院）是北京市醫(yī)院管理中心直屬三級甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)有1941張床位，2019年門急診量為404.6萬人次，出院患者9.93萬人次，平均住院日為6.83天。同時，朝陽醫(yī)院也是北京市門診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進中心單位。
首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院信息中心副主任趙前前病歷質(zhì)量是醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)據(jù)朝陽醫(yī)院信息中心副主任趙前前介紹，近幾年，行業(yè)管理部門日益重視病歷質(zhì)量。比如：醫(yī)保部門監(jiān)督管理、DRG/DIP支付改革、衛(wèi)生行政管理部門的各類督導檢查、定期專項檢查、年度績效考核等，都對病歷質(zhì)量提出了日益嚴格的要求。“病歷質(zhì)量是醫(yī)院非常重要的基礎(chǔ)建設(shè)，是一項需要注重平時積累、持續(xù)改進的工作，一定得做到‘打鐵還需自身硬’?！壁w前前說。醫(yī)療質(zhì)量管理和經(jīng)濟經(jīng)營管理是支撐醫(yī)院發(fā)展的兩大抓手。其中，醫(yī)療質(zhì)量是根基。只有建立健全監(jiān)控體系、評價體系和培養(yǎng)體系，才能促進醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。這就對醫(yī)院數(shù)據(jù)基礎(chǔ)提出了非常高的要求：各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)要健全，并以此為基礎(chǔ)建立數(shù)據(jù)中心和數(shù)據(jù)集市，有效開展相應(yīng)的應(yīng)用，進而實現(xiàn)以數(shù)據(jù)支撐管理決策的目標。AI病歷內(nèi)涵質(zhì)控應(yīng)需而生朝陽醫(yī)院于2013年上線電子病歷系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有病歷質(zhì)控功能。為什么又在此基礎(chǔ)上增加AI病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)？對此，趙前前表示，原來的病歷質(zhì)控流程是：質(zhì)控員檢查發(fā)現(xiàn)缺陷后，向醫(yī)生發(fā)出整改通知書，醫(yī)生收到缺陷提示后修改病歷。這一流程存在幾個問題：一是角色缺失，無法從醫(yī)生這一質(zhì)量控制的源頭抓起，防患于未然；二是無法全量質(zhì)控；三是無法監(jiān)控質(zhì)控結(jié)果。正是基于這些需求，朝陽醫(yī)院上線了海森健康A(chǔ)I病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)，全面解決了上述問題，實現(xiàn)了病歷全流程質(zhì)量監(jiān)管。自病歷產(chǎn)生到首頁編目歸檔，實現(xiàn)了全病歷、全過程的AI輔助管理，整個流程實現(xiàn)閉環(huán)，真正做到了“防治于前、質(zhì)量提升、高效管控”。一是防治于前，臨床自查自糾。醫(yī)生書寫病歷前，系統(tǒng)會發(fā)出超時病歷提醒、內(nèi)涵待書寫預警等，并能針對會診患者、高齡患者、高級護理患者等特殊人群提醒醫(yī)生；在書寫病歷時，系統(tǒng)還會發(fā)送內(nèi)涵問題提醒，例如：如果診斷與檢查沒有相關(guān)性，系統(tǒng)會提示診斷是否合適。二是通過AI輔助質(zhì)控，實現(xiàn)過程監(jiān)管。（1）AI輔助人工實現(xiàn)快速的自動質(zhì)控；（2）將電子病歷系統(tǒng)與內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)整合在一起，實現(xiàn)質(zhì)控一體化，AI結(jié)果可一鍵寫回電子病歷；（3）發(fā)送整改通知，將通知發(fā)給醫(yī)生和質(zhì)控員，實現(xiàn)整改追蹤。三是監(jiān)管跟蹤。科室管理者、醫(yī)務(wù)管理端和病案管理端分別擁有不同的界面，系統(tǒng)可針對不同角色的關(guān)注點，為其提供個性化界面。1.評分表量化。朝陽醫(yī)院共梳理了98項規(guī)則引擎，其中，形式質(zhì)控36項、內(nèi)涵質(zhì)控62項?！霸诎央娮硬v和內(nèi)涵質(zhì)控這兩個系統(tǒng)進行整合時，要把兩個系統(tǒng)的界限和范圍分清楚，既不能重疊，也不能缺失?！壁w前前表示，可將超時、缺失等結(jié)構(gòu)化內(nèi)容放在電子病歷系統(tǒng)中，其他不能結(jié)構(gòu)化的、需要應(yīng)用自然語言處理（NLP）等AI技術(shù)的內(nèi)容放在內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)中。對于半結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容而言，規(guī)則引擎是量化的關(guān)鍵。2.專病質(zhì)控。趙前前介紹了朝陽醫(yī)院的特色質(zhì)控，在臨床方面，以呼吸內(nèi)科為主，比如針對“肺栓塞”的專病質(zhì)控；此外還有外科術(shù)后并發(fā)癥、不良事件重點關(guān)注等。3.過度醫(yī)療推送。在醫(yī)院專項管理工作中的質(zhì)控，如針對無指征入院、不良事件監(jiān)控、術(shù)后并發(fā)監(jiān)控、過度醫(yī)療監(jiān)控等內(nèi)容，系統(tǒng)均能予以提示。4.病案首頁質(zhì)控。朝陽醫(yī)院針對病案首頁梳理出123條規(guī)則。在醫(yī)生端，系統(tǒng)可自動生成首頁，并在醫(yī)生填寫時自動校驗首頁值，在保存時提醒首頁問題；在首頁編碼方面，系統(tǒng)可輔助編碼員編碼，比如：診斷/手術(shù)操作校驗、上報字段質(zhì)控。5.門診質(zhì)控。朝陽醫(yī)院是北京市門診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進中心，因此對門診病歷也增加了質(zhì)控環(huán)節(jié)，可在門診錄入端實時質(zhì)控，在門診辦公室管理端定時質(zhì)控和監(jiān)管。這也是朝陽醫(yī)院病歷質(zhì)控工作的一大亮點。趙前前進一步介紹了AI病歷內(nèi)涵質(zhì)控的應(yīng)用效果。2021年2月至5月，系統(tǒng)后臺數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生端總點擊數(shù)為2126次，平均每周點擊量為176次，響應(yīng)科室數(shù)量為31個，并能對科室的使用情況和問題病歷數(shù)進行排名。在AI質(zhì)控結(jié)果分析界面，既能看到甲級病歷、乙級病歷和丙級病歷的占比，也能看到病歷文書的主要問題所在，例如在病案首頁中，本人與聯(lián)系人電話重復；在入院記錄中，高血壓等級沒有書寫等。趙前前表示，全流程的病歷質(zhì)量監(jiān)控體系包括如下角色：首先是醫(yī)生，病歷是由醫(yī)生發(fā)起和書寫的；二是質(zhì)控人員，包括病案管理質(zhì)控員、臨床科室質(zhì)控員、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦；三是病案室，負責病案首頁質(zhì)控、終末病歷質(zhì)控；四是專項質(zhì)控，如專病質(zhì)控、過度醫(yī)療質(zhì)控和門診病歷質(zhì)控。但有這四類角色還遠遠不夠，趙前前建議，還要把如下部門也納入到病歷質(zhì)控體系中：（1）信息部門，傳統(tǒng)的手工方式已經(jīng)不能滿足病歷質(zhì)控的需求；（2）績效部門，只有把病歷質(zhì)控納入到績效考核里，才能達到管控效果；（3）醫(yī)保部門；（4）財務(wù)部門。
最后，趙前前強調(diào)，除了各種信息技術(shù)的“技防”之外，醫(yī)院更要建立一套“人防”的質(zhì)控體系，院長、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、績效辦、臨床科室主任、臨床科室質(zhì)控員、醫(yī)生等都要參與進來，提升業(yè)務(wù)部門的信息化素養(yǎng)非常必要。
