黨的二十大報告提出：“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。短短25個字，蘊涵深邃、旨歸宏闊。這25個字不僅明確了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的中心任務和目標，而且提出了一個重大的時代命題、創(chuàng)新理論和發(fā)展與治理方式，
即“促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。同時，也標志著中國醫(yī)保改革模式的轉型：從制度型改革走向協(xié)同發(fā)展和治理型改革。只有從這個全局和戰(zhàn)略的高度深刻領悟黨的二十大提出的“25字”要求，才可能全面準確地把握其內(nèi)涵要義，才可能不斷增強貫徹落實黨的二十大精神的思想自覺和政治主動，才可能自覺主動地將工作重心由“制”轉向“治”、轉向“協(xié)同發(fā)展和治理”，將制度型改革的杰出成果——中國特色醫(yī)保的制度優(yōu)勢，更好地轉變成“協(xié)同發(fā)展和治理”的效能，為人民群眾提供更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)、更為安全的醫(yī)療保障服務.
（一） 中國醫(yī)保是從制度型改革開始的。制度型改革的中心任務和階段性目標是：要建設一個什么樣的醫(yī)保制度和怎樣建設好這個制度。 中國醫(yī)保制度型改革是從“兩江試點”破冰起步的，迄今正好30周年。其間，按照循序漸進的改革方略，先后經(jīng)歷了建立城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度、社會醫(yī)療救助制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城市居民基本醫(yī)療保險制度、重特大疾病保障制度、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，健全完善全民醫(yī)保制度體制機制等八個階段，歷時20多年，基本建成了覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障制度。中國特色全民醫(yī)療保障制度構建起全世界覆蓋范圍最大、覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保障網(wǎng)，將國人“病有所醫(yī)”的千年夢想變成現(xiàn)實，提供了可靠的制度保障，被國際社會保障協(xié)會（ISSA）稱為發(fā)展中國家改革成功的典范。 回眸30年中國醫(yī)保制度型改革的歷程和成果，似可援引王安石《題張司業(yè)詩》中的著名詩句予以概括：看似尋常最奇崛，成如容易卻艱辛。 （二） 中國特色的全民醫(yī)保制度建立起來以后，意味著醫(yī)保的制度型改革告一段落。醫(yī)保改革走向發(fā)展型和治理型改革成為內(nèi)在邏輯和必然趨勢，要將制度的優(yōu)勢轉化成發(fā)展的優(yōu)勢和治理的優(yōu)勢，轉變成高質(zhì)量發(fā)展和高效能治理的勢能，為人民群眾提供更高質(zhì)量、更高水平、更加公平、更可持續(xù)、更為安全的醫(yī)療保障服務。 什么是“協(xié)同發(fā)展和治理”型改革？這是一個重大的時代命題，又是一個創(chuàng)新的經(jīng)濟學概念。弄清弄懂“協(xié)同發(fā)展和治理”型改革，要從以下三個維度把握。一是何謂協(xié)同。協(xié)同是指協(xié)調(diào)兩個或者兩個以上的不同資源或者個體，協(xié)同一致地完成某一目標的過程或能力。“協(xié)同”一詞來自希臘語，或曰協(xié)和、同步、和諧、協(xié)調(diào)、協(xié)作、合作，是協(xié)同學的基本范疇。在我國《說文》中也提到：“協(xié)，眾之同識也。同，合氣也?！?strong>二是何謂“協(xié)同發(fā)展”“協(xié)同治理”。協(xié)同發(fā)展、協(xié)同治理理論是近十幾年發(fā)展起來的新興學科，已被許多國家確定為社會可持續(xù)發(fā)展的基礎?！皡f(xié)同治理就是以解決問題為導向，由利益相關者參與并共同承擔責任的實踐”（愛德華·弗里曼語）。聯(lián)合國全球治理委員會認為，協(xié)同治理就是個人、各種公共或私人機構管理其共同事務的諸多方式的總和。協(xié)同治理的本質(zhì)是通過共同處理復雜社會事務中的相互關系協(xié)調(diào)、實現(xiàn)共同行動，耦合結構和資源共享，從根本上彌補政府、市場和社會單一主體治理的局限性，以最低的成本實現(xiàn)社會各方共同的長遠利益，從而對公共利益的實現(xiàn)產(chǎn)生協(xié)同增效的功能。三是為何要促進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理是一個具有鮮明特征和重要方法論的深化醫(yī)改的新方略，是“三醫(yī)”共同改革發(fā)展治理的制勝要訣。推進新時期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實現(xiàn)“三醫(yī)”高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，要用好“協(xié)同”這個方法論智慧，堅持以系統(tǒng)科學、系統(tǒng)思維、系統(tǒng)方法研究解決新時期“三醫(yī)”在改革發(fā)展治理中面臨的共同挑戰(zhàn)和問題。 （三） 從制度型改革走向協(xié)同發(fā)展和治理型改革，其最顯著的特點就是改革的政策舉措和工作重心由制度建設轉向圍繞促進“三醫(yī)”高質(zhì)量發(fā)展和良法善治兩條主線開展，并協(xié)同推進、共進共贏。 “兩江試點”以來30年的醫(yī)保制度型改革的不易與艱辛，舉凡親歷者、過來人，都有切身感受。相較于制度型改革，協(xié)同發(fā)展和治理型改革，則又是一門更新更深的學問、更大更復雜的工程。 從醫(yī)保改革的歷史進程考量，制度型改革主要是解決“有沒有”（保障）的問題；而協(xié)同發(fā)展和治理型改革是要解決（保障）“好不好”的問題。 “有沒有”問題單一且顯性，相對好把握和鑒別，而“好不好”問題則是多元復雜且不斷變化，不僅包括物質(zhì)層面，還有精神、心理層面的。人民群眾對美好生活的向往和健康福祉的追求，是日益增長的，永無止境。 （四） 推進醫(yī)保協(xié)同發(fā)展和治理型改革，既要“操其要于上”（抓好頂層設計和總體謀劃），又要“分其詳于下”（抓好各方協(xié)調(diào)、實行責任共擔）。當前，尤其要著力抓好以下幾個最具根本性、基礎性、關鍵性的重大環(huán)節(jié)。 首先，要全面把握和堅決貫徹新發(fā)展理念，以服從服務于中國式現(xiàn)代化強國建設為根本立足點。新發(fā)展理念是習近平新時代中國特色社會主義思想的重要組成部分，也是具有原創(chuàng)性、前瞻性、系統(tǒng)性和普遍指導意義的科學理論，新發(fā)展理念本身就蘊含協(xié)同發(fā)展和治理的思想內(nèi)核，是推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的根本遵循。通俗地講，就是“指揮棒”“紅綠燈”。推進醫(yī)保協(xié)同發(fā)展和治理型改革務必提高政治站位，解決好政治立場、價值導向、發(fā)展與治理模式、工作重點和核心目標等根本性問題。要始終自覺堅持人民至上、民生為大、健康第一、一切以人民群眾對美好生活的向往和健康福祉的需要為依歸。只有堅決貫徹新發(fā)展理念，以服務中國式現(xiàn)代化為根本立足點，才能不斷增強推進中國醫(yī)保協(xié)同發(fā)展和治理型改革的思想自覺、政治主動和責任擔當。 第二，要正確把握和處理制度、發(fā)展、治理三者之間的關系。制度是根本引領，發(fā)展是第一要務，治理是必要支撐。要堅持鞏固醫(yī)保制度型改革成果，進一步夯實發(fā)展基礎。一是繼續(xù)擴大醫(yī)保制度的覆蓋范圍，實現(xiàn)“人人有醫(yī)保”的全民醫(yī)保制度。二是切實抓好制度的規(guī)范統(tǒng)一和“?；尽狈结樀呢瀼亍?strong>三是綜合施策、齊抓共管，堅決維護醫(yī)?；鹜暾踩戎卮箨P鍵環(huán)節(jié)，不斷增強醫(yī)保制度約束力、引領力和影響力。在此基礎上，不失時機地將改革布局、改革舉措和工作重心轉移到協(xié)同發(fā)展和治理型改革，圍繞如何實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展和高水平治理兩條主線展開。 第三，要樹立大醫(yī)保思維，構建大醫(yī)保格局。這是推進協(xié)同發(fā)展和治理型改革的內(nèi)在邏輯和必然要求。所謂大醫(yī)保思維，通俗地講，就是要跳出單一醫(yī)保的局限看醫(yī)保、論醫(yī)保的思維，也就是從“三醫(yī)”是相互聯(lián)系、相互滲透、相互融合的有機整體和系統(tǒng)，是責任共同體和命運共同體的整體、全局和戰(zhàn)略的維度觀察和考量問題的辯證思維、全局思維、系統(tǒng)思維和戰(zhàn)略思維。所謂大醫(yī)保格局，就是在“三醫(yī)”聯(lián)動改革的基礎上，根據(jù)新形勢、新任務、新目標而構建的相關利益主體和責任主體，多方參與、協(xié)同治理（即共同研究解決某些重大而復雜的問題）的新格局。協(xié)同對于發(fā)展和治理極端重要，是制勝之要訣。構建大醫(yī)保格局，當前應著力抓好三個重大關鍵環(huán)節(jié)。一是“操其要于上”，即在國家層面統(tǒng)籌推進“三醫(yī)”協(xié)同，抓好“頂層設計”，協(xié)調(diào)責任各方的行動、檢查考核各責任主體責任落實情況。二是組織制定“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理中長期規(guī)劃總體方案，明確協(xié)同發(fā)展和治理的指導思想、規(guī)則規(guī)范、目標要求、主要內(nèi)容和舉措、責任考核和績效評估等，讓各責任主體以此為遵循，防止“東一榔頭、西一棒子”的無序行為。三是選好入手點和突破口。應以深化醫(yī)保支付方式改革、藥品（耗材）集采、國談藥落地、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等具有導向性、激勵性、關鍵性的改革項目入手，以醫(yī)保的戰(zhàn)略購買（即以價值為取向的價值購買，也是一種“動力源”）引導、促進醫(yī)療機構走向價值醫(yī)療、患者獲得價值醫(yī)療服務，激勵醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)走向價值創(chuàng)新。通過這項改革，為構建“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的大格局、新格局，蹚出路子、積累經(jīng)驗。 第四，要把公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展作為“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的關鍵環(huán)節(jié)和重中之重。醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是社會普遍的重大關切，是“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理題中應有之義。而公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展又具有特別重大的意義。醫(yī)療在“三醫(yī)”中居于“C”位，一頭連著醫(yī)保，一頭連著醫(yī)藥。在一定意義上說，“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理得好不好，都要在醫(yī)療這個環(huán)節(jié)得到體現(xiàn)和檢驗。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的主體，肩負著為人民群眾提供醫(yī)療保障服務和健康護佑的重大責任。2022年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示：我國共有醫(yī)療機構1032918個，其中公立醫(yī)院11746個，民營醫(yī)院25230個；門診和住院量為84.2億人次，其中醫(yī)院38.2億人次，基層42.7億人次，而公立醫(yī)院為31.9億人次，民營醫(yī)院為6.3億人次?？梢?，我國公立醫(yī)院的主體地位和主體責任之大。 公立醫(yī)院如何實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展？2021年國務院辦公廳印發(fā)的《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中，以指導思想、目標要求、“六個新”（新體系、新趨勢、新效能、新動力、新文化、新領導）舉措和如何組織實施幾個部分進行了全面、周詳?shù)年U述。在此，不再重復。只講三個觀點：一是我國醫(yī)衛(wèi)事業(yè)的長足發(fā)展，醫(yī)保通過多元復合式支付方式給予了巨大支持，功不可沒。以千人病床數(shù)為例，2022年，我國每千人醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)為6.92 張，是美國的三倍。二是要自覺用好深化醫(yī)保支付方式改革這個具有導向性的“動力源”，推動公立醫(yī)院在發(fā)展模式（由外延擴張型轉向內(nèi)涵提質(zhì)型）、管理方式（注重成本管理）和運行機制（由重物質(zhì)資源轉向人力資源，特別是智力技能資源的研發(fā)利用）等方面進行適應性改革。三是要充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保專業(yè)管理的重要作用。醫(yī)院醫(yī)保部門是一個“雙肩背”的職能機構，既肩負著醫(yī)保改革舉措、政策在醫(yī)院的宣傳解讀和正確貫徹的責任，又肩負著推動醫(yī)院改革和管理與醫(yī)保改革相適應的重任。十多年的實踐證明，加強醫(yī)院醫(yī)保專業(yè)管理，是推進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的關鍵環(huán)節(jié)和重要作用。 第五，要切實抓好新時代醫(yī)保人（廣義的）隊伍建設，切實提高“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理勝任力。這是推進醫(yī)保改革轉型、實現(xiàn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的決定性因素。培養(yǎng)造就一支有信仰、有情懷、有擔當、有能力的“四有”醫(yī)保人才隊伍，不斷提高其勝任力，始終是實現(xiàn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的關鍵所在。（ZGYB-2024.07） 作者 | 王東進 中國醫(yī)療保險研究會 來源 | 中國醫(yī)療保險 編輯 | 劉瑩 何作為
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