隨著醫(yī)保支付方式改革駛入“快車道”，醫(yī)保在引領公立醫(yī)院高質量發(fā)展中被賦予了更重要的使命和任務。江蘇省無錫市人民醫(yī)院緊跟政策導向，以醫(yī)保改革為契機，統(tǒng)籌部署工作、聚焦內(nèi)部管理、優(yōu)化評價體系，以DRG精益管理“三步走”戰(zhàn)略推進醫(yī)保精細化管理。通過發(fā)揮醫(yī)保引導作用，轉變發(fā)展方式、優(yōu)化管理模式，不斷拓展DRG應用范圍，深化DRG支付改革取得成效，形成醫(yī)院管理新思路，激發(fā)醫(yī)院運營新效能，邁向行業(yè)發(fā)展新高度。
第一步：緊跟政策導向，推動DRG支付改革落地
優(yōu)化頂層設計，凝聚改革合力。DRG付費改革是一項系統(tǒng)性工程。無錫市人民醫(yī)院在院黨委行政主推下，各管理、臨床部門凝聚共識、協(xié)同推進DRG改革。一是整合力量、集中管理，統(tǒng)籌推進DRG支付改革，打破原來的組織架構，將改革三大主力部門醫(yī)務、醫(yī)保、信息由同一名分管院長管理，凝聚改革共識，確保改革高效實施。二是強化組織保障，成立了DRG改革試點工作領導小組，并在DRG付費各個環(huán)節(jié)明確責任部門及分管領導。為高效推進DRG付費改革進程，借鑒臨床專科的MDT（多學科聯(lián)合診療）模式，應用于行政管理。打造包含醫(yī)工處、醫(yī)務部、信息處、藥學部、財務處、醫(yī)保辦等在內(nèi)的多學科、跨部門DRG支持團隊（見圖1）。三是在各臨床科室設置DRG專管員，協(xié)助科室做好DRG管理，貫徹落實責任到人制度，確保有問題及時提出、及時解決、及時反饋。
推進信息化建設，加強業(yè)務培訓。一是做好基礎保障，迅速明確分工、責任到人，配合上級部門完成病案數(shù)據(jù)采集、更新、編碼培訓、信息系統(tǒng)改造等基礎保障工作。二是業(yè)務編碼貫標，按照醫(yī)保部門要求，全面推進15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準貫徹執(zhí)行，對病案編碼進行升級對標，完成醫(yī)保疾病診斷和手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品和醫(yī)用耗材等信息業(yè)務編碼的落地應用。三是強化DRG醫(yī)保結算清單管理，積極落實DRG結算清單所需結算數(shù)據(jù)準確性等各方面應用的要求。四是組織開展培訓，為不斷深化醫(yī)護人員對DRG的認識，對臨床醫(yī)護人員開展全員性、針對性、專科化培訓，重點解讀醫(yī)保結算政策、醫(yī)保行為規(guī)范、醫(yī)保監(jiān)督管理、醫(yī)保合理檢查等內(nèi)容，從全院全員的適應性培訓到有針對性的專項培訓，再到臨床的?？苹嘤?，培訓模式由粗到細，培訓內(nèi)容根據(jù)政策及時調整。
第二步：聚焦核心要素，促進醫(yī)院精細化管理
在DRG支付方式下，醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細管理，資源配置從物質要素轉向人才技術要素，給醫(yī)院醫(yī)保管理、運營管理及醫(yī)療質量管理等帶來新變化。
搭建智慧平臺，創(chuàng)新醫(yī)保管理。無錫市人民醫(yī)院立足本院實際，在全院“智慧醫(yī)療”的整體規(guī)劃下，引入DRG智能分析平臺、DRG智能監(jiān)管平臺，借助信息化管理工具，將大數(shù)據(jù)、云計算融入醫(yī)院醫(yī)保服務、醫(yī)?；鸾Y算、基金監(jiān)管等流程中。統(tǒng)籌了院內(nèi)HIS、績效管理、DRG運營等院端系統(tǒng)，搭建DRG智能分析平臺，將分散在各系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，通過此平臺多維度展示醫(yī)院醫(yī)保運營情況，對數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)測，實現(xiàn)源頭化、可追蹤管理。同時，構建DRG智能監(jiān)管平臺，按照合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的“四合理”要求，將有明確內(nèi)容的規(guī)則嵌入系統(tǒng)，如“醫(yī)療服務項目區(qū)分性別使用”“醫(yī)療服務項目限頻次（周期）使用”“醫(yī)療服務項目重復收費”等，通過智能監(jiān)管平臺對臨床診斷合理性、診療過程規(guī)范性、收費結算準確性進行實時監(jiān)控，加強事前預警、事中控制、事后分析，有效控制不合理費用的產(chǎn)生。
聚焦數(shù)據(jù)資源，精益運營管理。將DRG運營分析系統(tǒng)與醫(yī)院運營管理系統(tǒng)相結合，推進院內(nèi)運營分析精細化管理。對院內(nèi)運營數(shù)據(jù)深度挖掘，實時監(jiān)測DRG關鍵性指標，院內(nèi)對標，設定目標值導向管理，對DRG異動數(shù)據(jù)進行預警、監(jiān)測與分析。對病組多維度指標進行精準分析，總覽全院病組，關注病組例數(shù)、次均費用、收支結余、異常數(shù)據(jù)等指標的變化，明確優(yōu)勢病組、高頻病組、高虧損、高結余病組及高、低倍率病組，通過分科室（同病組不同科室）、分醫(yī)療組（同病組不同醫(yī)療組）、分病例（同病組不同病例）交叉分析，快速找到虧損問題，并逐層下鉆至具體病例，堅持問題導向，通過精細分析、精準測算、精確反饋，形成醫(yī)保運行情況反饋表、DRG數(shù)據(jù)分析表等系列分析報告，為醫(yī)院精細化管理提供數(shù)據(jù)支撐。
第三步：深化改革成效，DRG精細化管理再升級
轉變運營模式，優(yōu)化評價體系。隨著醫(yī)改不斷深化，醫(yī)院不再單純追求收入上升，而是追求效益的提升。無錫市人民醫(yī)院不斷創(chuàng)新管理方式，將DRG管理與運營管理相結合，將服務能力、質量安全、醫(yī)療效率等相關指標納入績效考核體系，制定一套行之有效的評價體系，提高專科評價的科學性、合理性、可比性。醫(yī)院從原來“粗放式增收”向“精細化增效”的運營模式轉變，以數(shù)據(jù)分析、成本管控、運營模式轉變?yōu)橹c，對DRG運營數(shù)據(jù)深度挖掘，升級成本管控體系，優(yōu)化績效分配體系。將成本管控指標、DRG評價指標與RBRVS相融合，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值，充分發(fā)揮績效在醫(yī)院管理中的杠桿作用，塑造以績效規(guī)范管理為核心的運行機制，激發(fā)醫(yī)院高質量發(fā)展新動能。
整合資源配置，加強人才學科建設。DRG分組工具為治療方式的“性價比”提供了在不同科室之間的橫向可比性，給醫(yī)院學科建設提供了量化評價新思路。無錫市人民醫(yī)院及時調整學科建設方向，不斷整合資源、優(yōu)化醫(yī)療服務供給，為全院學科建設提供全面指導。精細解讀臨床學科盈余情況，重點選取盈虧排名前10的科室進行分析，主要關注總盈虧、次均盈虧、盈虧率等指標的變動情況，對各科室運營情況進行整理研判；精準鎖定?？平ㄔO關注點，繪制MDC大類圖，直觀呈現(xiàn)臨床科室診療范圍，通過對DRG組數(shù)和病例組合指數(shù)分析，了解臨床科室疾病難度和服務效率情況。精確定位學科差異化建設，以CMI值作為橫坐標、次均超支結余作為縱坐標，以全院CMI值1.3714、結余0為原點繪制波士頓矩陣圖，直觀展示在DRG支付下各學科建設情況，為學科差異化建設提供科學依據(jù)（見圖2）。
管理成效
DRG付費開展以來，無錫市人民醫(yī)院轉變發(fā)展戰(zhàn)略，完成從“增量”到“增效”的轉型，從原來粗放式的增收轉變?yōu)榫毣脑鲂Ｊ剑剿鏖_展與戰(zhàn)略定位相適應的診療服務，引導臨床科室收治疑難危重癥患者?；贒RG的精細化管理，醫(yī)院發(fā)展迎來新突破，醫(yī)院運營效能、綜合競爭能力、醫(yī)療技術影響力不斷提升。
一是醫(yī)保運行指標持續(xù)改進，運營效能全面提升。醫(yī)院聚焦支付標準，圍繞支付方式改革展開各項工作，成本效益優(yōu)勢凸顯，DRG各項指標呈良好發(fā)展趨勢，運營效能全面提升。近三年來，醫(yī)院醫(yī)保實現(xiàn)結余，其中結余科室占比一半以上，CMI值由1.28提升至1.3，為全市最高；平均住院天數(shù)由8.07天下降到7.37天；時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、藥品消耗指數(shù)、耗材消耗指數(shù)均實現(xiàn)穩(wěn)中有降，醫(yī)院運營成本呈逐年下降趨勢，醫(yī)療資源利用率有效提升。
二是醫(yī)院醫(yī)療技術穩(wěn)步發(fā)展，醫(yī)療質量不斷優(yōu)化。基于DRG的精細化管理，無錫市人民醫(yī)院不斷規(guī)范診療行為、優(yōu)化診療流程、提高醫(yī)療產(chǎn)出能力，醫(yī)療技術難度持續(xù)提高，更符合醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)的定位及功能。與2021年相比，2023年醫(yī)院四級手術占比提高1.4個百分點，微創(chuàng)手術占比提高5.4個百分點，疑難危重病人占比提高1.9個百分點，醫(yī)院收治的疑難重癥患者數(shù)量逐年增加，手術難度和數(shù)量居于全市第一，有限的醫(yī)療資源發(fā)揮出了更高的醫(yī)療價值。
未來，無錫市人民醫(yī)院將打通政策落地“最后一公里”，繼續(xù)在醫(yī)療服務的深度、廣度和質效上不懈發(fā)力，通過激勵技術創(chuàng)新形成區(qū)域醫(yī)療特色，完善落實薪酬制度改革，探索一條以DRG精益管理賦能醫(yī)院高質量發(fā)展之路，為DRG付費提供更加豐富的實踐經(jīng)驗。（ZGYB-2024.07）
作者 | 李明鋼、馬玉婷、齊一蔚 無錫市人民醫(yī)院
編輯 | 劉瑩 何作為
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