自今年1月正式上任至今的兩個月里，國家醫(yī)保局局長章軻先后進(jìn)行了三次公開調(diào)研，圍繞醫(yī)?；鸨O(jiān)管、集采國談藥品落地供應(yīng)、醫(yī)保支付方式改革等問題發(fā)聲。
不斷強(qiáng)化監(jiān)管維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/strong>
2月下旬，章軻赴福建三明進(jìn)行其上任后的首次調(diào)研，重點(diǎn)之一是基金監(jiān)管工作，他提出要“不斷強(qiáng)化監(jiān)管維護(hù)基金安全，努力提升醫(yī)保管理科學(xué)化精細(xì)化水平”。
3月20日，章軻赴陜西調(diào)研時與陜西省財(cái)政、審計(jì)、稅務(wù)部門進(jìn)行座談，分析研判醫(yī)?；疬\(yùn)行形勢，研究加強(qiáng)醫(yī)保基金管理等措施。章軻再次強(qiáng)調(diào)“要不斷完善集體協(xié)商機(jī)制，積極防范化解風(fēng)險(xiǎn)，努力提升醫(yī)保基金管理科學(xué)化精細(xì)化水平”。
根據(jù)2024年全國醫(yī)療保障工作會議，“強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢”是醫(yī)保2024年的重點(diǎn)工作之一。今年，國家醫(yī)保局將實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的探照燈作用。聯(lián)合多部門聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域開展專項(xiàng)治理。
在隨后的2024年全國醫(yī)療保障系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作會議上，國家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)再次強(qiáng)調(diào)將“堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/strong>。
3月初，最高檢、最高法、公安部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，對多項(xiàng)情形提出從重處罰，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。
隨著3月臨近尾聲，2023年全國醫(yī)保基金飛行檢查工作的總結(jié)階段也將收官，參考往年工作計(jì)劃，新一輪全國飛檢將在三四個月后展開。預(yù)計(jì)將延續(xù)“圍繞社會關(guān)注的醫(yī)保基金使用重點(diǎn)領(lǐng)域開展飛行檢查”。
今年的醫(yī)保基金監(jiān)管仍然可能以國家醫(yī)保飛檢、欺詐騙保專項(xiàng)整治，日常監(jiān)管有機(jī)銜接的形式展開。隨著全國醫(yī)保統(tǒng)一信息平臺的建成運(yùn)行，醫(yī)保的智能監(jiān)管也可能同步升級，針對醫(yī)?；鹗褂玫氖虑啊⑹轮?、事后環(huán)節(jié)，均在“天網(wǎng)”的監(jiān)測之下。
抓好醫(yī)保目錄落地、集采中選結(jié)果執(zhí)行
新版醫(yī)保藥品目錄落地、國談藥品和集中采購藥品耗材落地，是國家醫(yī)保局局長章軻在其三次調(diào)研中均明確提到的重點(diǎn)工作。
在福建三明和陜西調(diào)研時，章軻對國談藥品和集采藥品落地進(jìn)行了詳細(xì)了解，并提出要“確保新進(jìn)目錄藥品落地和集采藥品耗材穩(wěn)定供應(yīng)”。
在2月末對北京三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)研中，章軻要求“近期要抓好新版醫(yī)保藥品目錄落地、集采藥品耗材結(jié)果執(zhí)行，貫徹帶量的基本要求，強(qiáng)化中選產(chǎn)品供應(yīng)保障”。
新版國家醫(yī)保目錄已于今年1月1日落地執(zhí)行，據(jù)賽柏藍(lán)不完全統(tǒng)計(jì)，目前已有至少18省明確了藥事會召開時間，部分省市要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保談判藥品“應(yīng)配盡配”。
2020年以來，國家醫(yī)保局建立了談判藥品落地情況監(jiān)測機(jī)制，組織各省份定期報(bào)送談判藥品的用量、費(fèi)用和報(bào)銷情況等數(shù)據(jù)。新版醫(yī)保目錄落地后，各級醫(yī)保部門對談判藥品配備、使用和支付等情況的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測和評估將持續(xù)展開。
各省也在國家醫(yī)保局統(tǒng)一指導(dǎo)下制定了相關(guān)監(jiān)測考核制度，例如將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備使用談判藥品情況納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，并與年度考核掛鉤；綜合考慮新版目錄藥品增減、結(jié)構(gòu)調(diào)整、支付標(biāo)準(zhǔn)變化以及實(shí)際用藥量等因素，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)?？傤~做出合理調(diào)整等。
在集采中選結(jié)果執(zhí)行方面，國家醫(yī)保局副局長施子海此前在上海調(diào)研時曾強(qiáng)調(diào)，“要抓好集采結(jié)果落地執(zhí)行，加大監(jiān)測監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購行為”，“確保優(yōu)先使用中選產(chǎn)品”，同時“要強(qiáng)化中選產(chǎn)品供應(yīng)保障，暢通供應(yīng)配送問題反饋渠道，積極做好協(xié)調(diào)處置，確保滿足臨床需求”。
“堅(jiān)定不移推進(jìn)支付方式改革”
今年年底所有統(tǒng)籌地區(qū)全部展開改革
在近日對陜西醫(yī)療保障基金運(yùn)行和賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展工作的調(diào)研中，國家醫(yī)保局局長章軻指出“要堅(jiān)定不移推進(jìn)病組、病種分值（DRG/DIP）支付方式改革，建立管用高效協(xié)同的醫(yī)保支付機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展”。
在2024年全國醫(yī)保工作九大重點(diǎn)中，有三項(xiàng)都直接與價格、支付直接相關(guān)，包括“深化醫(yī)療服務(wù)價格改革和管理”“發(fā)揮藥品價格治理效能”“優(yōu)化支付方式改革”。
按照國家醫(yī)保局2021年印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
與此同時，已持續(xù)了兩年多的深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)工作也將在今年第一次擴(kuò)大到省級層面。
今年3月，內(nèi)蒙古、浙江、四川三省接下深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)的接力棒，相關(guān)工作由國家醫(yī)保局直接指導(dǎo)進(jìn)行。其在實(shí)踐中形成的改革經(jīng)驗(yàn)也將在時機(jī)成熟后向全國復(fù)制推廣。
2021年8月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、國家發(fā)改委等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)方案》，遴選河北唐山、江蘇蘇州、福建廈門、江西贛州、四川樂山等5個城市試點(diǎn)探索醫(yī)療服務(wù)價格新機(jī)制。
通過吸收“三明醫(yī)改”等經(jīng)驗(yàn)，5個試點(diǎn)城市重點(diǎn)圍繞醫(yī)療服務(wù)價格總量調(diào)控、分類管理、動態(tài)調(diào)整、監(jiān)測評估等重要機(jī)制進(jìn)行改革試點(diǎn)，目前已按新機(jī)制平穩(wěn)實(shí)施2輪調(diào)價，分別涉及1398項(xiàng)和5076項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價格。
從圍繞藥品/器械耗材價格的帶量采購，醫(yī)保目錄調(diào)整，到醫(yī)保支付方式改革DRG/DIP、醫(yī)療服務(wù)價格改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)將進(jìn)入深度調(diào)整階段。與此同時，圍繞醫(yī)?；鸢踩南盗嗅t(yī)?？茖W(xué)化精細(xì)化管理政策也將繼續(xù)。
在醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保支付方式改革、國談/集采落地之外，掛網(wǎng)藥品價格治理、基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌、兒科醫(yī)療保障也有必要持續(xù)關(guān)注。
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