堅持“四統(tǒng)”模式破解“四大”難題
加快建設(shè)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體
中共寧陜縣委書記 周錦政
習近平總書記明確提出，“堅持正確的衛(wèi)生與健康工作方針,以基層為重點,以改革創(chuàng)新為動力,預(yù)防為主,中西醫(yī)并重,將健康融入所有政策,人民共建共享”，為深化醫(yī)衛(wèi)體制改革提供了指導(dǎo)思想和重要遵循。寧陜縣地處秦嶺南麓，總面積3678平方公里，轄11鎮(zhèn)、63個村（社區(qū)），總?cè)丝?.99萬人，共有縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位5個、鎮(zhèn)衛(wèi)生院11所、村衛(wèi)生室（所）54個、個體診所8個，現(xiàn)有床位463張、專業(yè)技術(shù)人員674人，每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位7.5張，每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師3.5人。作為典型山區(qū)縣，山大溝深、地廣人稀，基層醫(yī)療服務(wù)面臨“四大”難題：一是偏遠群眾“看病難”，除縣城和集鎮(zhèn)外，48.5%的群眾分散在村組，戶均就醫(yī)距離5公里，就近享受優(yōu)質(zhì)資源的便捷性不能滿足；二是專技人員“引進難”，人才招聘缺乏優(yōu)勢，人員配置得不到滿足，醫(yī)、護、技配比長期失衡，尤其是村級衛(wèi)生待遇保障低，缺乏崗位吸引力，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老化流失嚴重；三是首診能力“提升難”，縣域醫(yī)療資源分布不均，基層設(shè)施設(shè)備條件薄弱，急診急救能力不足，群眾對縣域醫(yī)療水平缺乏信任，2023年外轉(zhuǎn)就醫(yī)高達31.6%；四是慢病管理“干預(yù)難”，群眾防病意識不強，高血壓等慢病普發(fā)高發(fā)，開展公共衛(wèi)生管理、健康教育，上門服務(wù)不見人、工作運行成本高、簽約管理效率低。
今年以來，按照市委、市政府在寧陜縣率先開展緊密型醫(yī)共體建設(shè)深度試點的決策部署，在市委深改辦和市衛(wèi)健委精準指導(dǎo)下，我們以組織架構(gòu)統(tǒng)建、資金打包統(tǒng)合、服務(wù)能力統(tǒng)提、內(nèi)部運行統(tǒng)管的“四統(tǒng)”模式為抓手，以推動群眾首診分診同質(zhì)化為核心，以解決基層群眾首診困難和過度醫(yī)療為重點，以建立普惠均等、公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的縣域整合性醫(yī)療服務(wù)體系為目標，積極探索緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體改革模式。
01
推動組織架構(gòu)統(tǒng)建，構(gòu)建一體化責任治理體系
一是縣級一體融合整合。按照“同類業(yè)務(wù)共同發(fā)展、特色業(yè)務(wù)差異發(fā)展”的辦醫(yī)思路，推進“一院兩區(qū)三中心”融合發(fā)展，將縣醫(yī)院作為“縣醫(yī)共體總院”；將縣醫(yī)院康復(fù)科與縣中醫(yī)醫(yī)院針灸理療科整合，成立“醫(yī)共體中醫(yī)院區(qū)”和“醫(yī)共體針灸康復(fù)中心”；將縣醫(yī)院體檢科、婦兒科與縣婦幼保健院婦保、兒保等婦幼保健及健康服務(wù)業(yè)務(wù)整合，成立“醫(yī)共體婦幼院區(qū)”和“醫(yī)共體健康服務(wù)中心”；將承擔全縣12項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理職能的科室和人員進行集合，成立“醫(yī)共體公衛(wèi)管理中心”，切實做強縣級基礎(chǔ)學科、錯位發(fā)展特色?？?，有效解決縣直醫(yī)療機構(gòu)資源冗余、無序競爭的問題。
二是縣鎮(zhèn)一體融合整合。實行總、分院統(tǒng)籌管理，將縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院和11個鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入分院管理，實施分院獨立法人資格不變，法定代表人由總院院長兼任的法人治理結(jié)構(gòu)改革。制定《醫(yī)共體章程》，推行“一委四會八部”融合治理，成立醫(yī)共體總院黨委，由衛(wèi)健醫(yī)保局黨委書記兼任醫(yī)共體黨委書記，實施黨委領(lǐng)導(dǎo)下的總院院長負責制。在決策“三重一大”事項上建立總院黨委會、總院院長辦公會、分院院務(wù)會、職工代表會“四會”議事決策程序。整合總院內(nèi)設(shè)科室設(shè)置醫(yī)共體行政后勤、人力資源、財務(wù)審計、績效考核、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)、公衛(wèi)健康、信息系統(tǒng)八個運營管理部，健全人事、預(yù)算、成本、資產(chǎn)、績效、藥械等管理制度流程，實現(xiàn)體系重塑、制度重構(gòu)、資源重組。
三是鎮(zhèn)村一體融合整合。將村衛(wèi)生室作為鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出機構(gòu)，法定代表人由鎮(zhèn)分院執(zhí)行院長擔任，鄉(xiāng)村醫(yī)生為村衛(wèi)生室主要負責人，實現(xiàn)村衛(wèi)生室公有產(chǎn)權(quán)標準化衛(wèi)生室建設(shè)全覆蓋，將村衛(wèi)生室醫(yī)療規(guī)范、藥品采購、收費標準、資金資產(chǎn)、社會保障納入鎮(zhèn)分院統(tǒng)一管理；配套落實人員編制、工資待遇、設(shè)施設(shè)備、運營管理“四項保障”。縣財政每年預(yù)算保障村衛(wèi)生室4000元/年運行經(jīng)費，按照450元-650元/月區(qū)間分五檔落實鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核補助，實施鄉(xiāng)村醫(yī)生2000元/年養(yǎng)老保險定額補助，全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生年平均收入從4.7萬元增長至5.8萬元，有效解決了村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)能力弱，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平差，基層衛(wèi)生網(wǎng)底不牢的問題。
四是防治一體融合整合。醫(yī)共體總院牽頭組建縣鎮(zhèn)村340名醫(yī)務(wù)人員參與的健康管理責任醫(yī)師團隊，實行“網(wǎng)格化”聯(lián)片包鎮(zhèn)到村入戶健康管理責任制；整合縣級專家和197名縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)務(wù)人員組建慢性病專業(yè)管理責任醫(yī)師團隊，落實“專家指導(dǎo)、專病專防、專病專治”工作機制，對全縣慢特病患者實施個性化防治和干預(yù)，切實解決群眾健康管理不緊密、防治措施不系統(tǒng)、慢病管理水平低的問題。半年累計問診義診服務(wù)9040人次，巡診走訪2010戶次，免費健康體檢7158人次，完成移動CT檢查826人次，管理干預(yù)各類慢病患者2270人次。
02
推動內(nèi)部運行統(tǒng)管，構(gòu)建數(shù)智化管理運營體系
一是組建遠程診療數(shù)智平臺。堅持讓信息技術(shù)多跑路，讓基層群眾不跑路，設(shè)置遠程會診中心，上連三甲、下接鎮(zhèn)村、集中診斷；設(shè)置醫(yī)共體遠程心電、影像中心，實現(xiàn)鎮(zhèn)村檢查、縣級診斷、即時反饋；設(shè)置遠程超聲中心，實現(xiàn)設(shè)備互聯(lián)、縣級指揮、鎮(zhèn)級操作；設(shè)置遠程急救中心，實現(xiàn)無縫銜接、雙向奔赴、“上車即入院”，不斷提升基層醫(yī)療診斷同質(zhì)化水平，有效解決基層專業(yè)人員不足、診斷水平不高、急救能力缺乏問題。截至目前，實施遠程會診168人次，遠程心電診斷357人次，遠程影像診斷4650人次，遠程急救186人次，累計搶救嚴重創(chuàng)傷患者42人次、急性胸痛患者256人次、溶栓患者12人次。
二是組建藥學服務(wù)數(shù)智平臺。設(shè)置醫(yī)共體集中審方中心，利用信息化、人工智能軟件對醫(yī)生開具的處方進行智能審核，對超說明書、超劑量用藥等處方轉(zhuǎn)入人工復(fù)核，由總院藥師準確識別不合理用藥問題，確保用藥安全合理。設(shè)置醫(yī)共體藥品配供中心，落實藥品集中采購、統(tǒng)一配送，動態(tài)匯總預(yù)測需求，實時監(jiān)控評估效果，規(guī)范用藥管理，有效防止藥品濫用，切實減輕用藥負擔，實現(xiàn)縣域藥品同城同價。截至目前，總院基本藥物配備占比達61%，各分院基本藥物配備占比達83%，基層處方合格率由78.2%上升至90.1%。
三是組建資源調(diào)度數(shù)智平臺。設(shè)置醫(yī)共體人力資源調(diào)配中心，由醫(yī)共體總院根據(jù)縣鎮(zhèn)村各醫(yī)療機構(gòu)長期缺員、請假缺崗、配比失衡情況全域隨時調(diào)配，確保人員合理流動、服務(wù)連續(xù)高效。設(shè)置醫(yī)共體資產(chǎn)設(shè)備調(diào)配中心，對縣鎮(zhèn)村醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備耗材實行統(tǒng)報統(tǒng)管統(tǒng)采，按照業(yè)務(wù)需求科學合理調(diào)度，有效解決醫(yī)療設(shè)備配置不足問題。截至7月，調(diào)整調(diào)度衛(wèi)技人員45名，優(yōu)化整合衛(wèi)技人員31名，統(tǒng)籌調(diào)配各鎮(zhèn)分院心電圖、生化分析儀、B超等16臺件。
四是組建健康管理數(shù)智平臺。設(shè)置醫(yī)共體健康服務(wù)中心，建立院長健康數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，對全縣群眾各類健康數(shù)據(jù)集中存儲、智能分析，讓各醫(yī)療機構(gòu)院長隨時掌握醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院、醫(yī)生情況，提升管理運行效能。設(shè)置醫(yī)共體健康隨訪中心，建立重點管理對象健康隨訪監(jiān)測系統(tǒng)，定時發(fā)送隨訪短信提示，逾期服務(wù)轉(zhuǎn)接督辦管理，全面做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，有效解決健康隨訪不及時，疾病監(jiān)測不精準問題。截至7月，及時發(fā)現(xiàn)6970名管理對象健康問題1135個并進行干預(yù)。
03
推動服務(wù)能力統(tǒng)提，構(gòu)建同質(zhì)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系質(zhì)量發(fā)展
一是推進設(shè)施設(shè)備均等同質(zhì)。按照國家“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行（標準版）”建設(shè)標準，完成筒車灣、龍王、四畝地、皇冠鎮(zhèn)分院設(shè)施改造，建成江口分院標準化手術(shù)室，實施城關(guān)分院三院整合及整體搬遷，規(guī)范各鎮(zhèn)分院急診急救室，建成15個村公有產(chǎn)權(quán)標準化村衛(wèi)生室。按照鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備配置基本標準，集中配置DR、生化分析儀、心電圖等診療設(shè)備53臺件，補齊更新5所鎮(zhèn)分院急救轉(zhuǎn)運車輛?；鶎有l(wèi)生院（室）設(shè)施設(shè)備實現(xiàn)同標同質(zhì)，“鎮(zhèn)級活、村級穩(wěn)”發(fā)展格局逐步形成。
二是推進診療技術(shù)均等同質(zhì)。根據(jù)崗位需求推行全員競聘，公開競聘鎮(zhèn)分院執(zhí)行院長11名、考察選聘副院長17名，核增鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制備案制指標53個，自主招錄編制備案制人員27名、緊缺專業(yè)技術(shù)人員18名，培養(yǎng)基層管理人員11名、學科帶頭人2名、骨干醫(yī)師11名、鄉(xiāng)村醫(yī)生5名，打破了長期以來鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員“難流動、流動難”的局面，樹立了鮮明用人調(diào)配導(dǎo)向。
三是推進質(zhì)控管理均等同質(zhì)。建立醫(yī)共體內(nèi)外婦兒質(zhì)控小組和醫(yī)共體中心藥房，落實總院醫(yī)師帶教查房制度和總藥師制度，在醫(yī)共體中醫(yī)分院、江口分院建立“協(xié)同病區(qū)”“協(xié)同門診”，形成管理有規(guī)范、質(zhì)量有標準、用藥有保障、服務(wù)有提升的同標同質(zhì)管理體系。
四是推進轉(zhuǎn)診分診均等同質(zhì)。鞏固“3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式，統(tǒng)一縣鎮(zhèn)村三級診療目錄，各級醫(yī)療機構(gòu)按病種目錄開展服務(wù)。持續(xù)規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診管理辦法和服務(wù)流程，落實醫(yī)共體分院轉(zhuǎn)總院累計起付線、總院轉(zhuǎn)分院不設(shè)起付線醫(yī)保支付政策，在縣總院為村衛(wèi)生室、分院轉(zhuǎn)診的患者預(yù)留病房，提供優(yōu)先接診、優(yōu)先住院服務(wù)，有效改善無序就醫(yī)問題。截至目前，分院上轉(zhuǎn)總院患者1129人次，較去年同期下降16.3%；總院下轉(zhuǎn)患者109人次，較去年同期增長43.7%。
04 推動資金打包統(tǒng)合，構(gòu)建共享化利益鏈接體系 目前，緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體取得初步成效。截至7月底，醫(yī)療主要監(jiān)測指標實現(xiàn)“五升三降”，縣域就診率、基層門急診人次、出院人次、基層首診率、下轉(zhuǎn)患者較去年同期相比分別增長10.5%、14.8%、9.8%、13.8%和43.7%，基層患者上轉(zhuǎn)率、基層住院次均費用、門診次均費用較去年同期相比分別下降16.3%、19.7%和3.3%，縣域醫(yī)療服務(wù)能力得到融合提升，群眾就醫(yī)負擔正在逐步減輕，符合縣域?qū)嶋H的就醫(yī)新機制基本建立。
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