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4月18日，2025年醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書(shū)發(fā)布會(huì)暨趨勢(shì)交流會(huì)在京召開(kāi)，在國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥司和醫(yī)保中心的悉心指導(dǎo)和大力支持下，由《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社研創(chuàng)、社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社出版的首本醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書(shū)：《中國(guó)醫(yī)療保障支付方式改革發(fā)展報(bào)告（2023-2024）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藍(lán)皮書(shū)）正式發(fā)布。藍(lán)皮書(shū)就當(dāng)前的醫(yī)改重點(diǎn)，以政策為導(dǎo)向，民生關(guān)懷、社會(huì)效益為出發(fā)點(diǎn)，全方位回顧我國(guó)醫(yī)保支付方式改革進(jìn)展成效，精選部分國(guó)家和地區(qū)醫(yī)保支付方式的先進(jìn)改革經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)下一階段醫(yī)保支付方式改革形勢(shì)和重點(diǎn)進(jìn)行展望，提出相關(guān)對(duì)策建議。該書(shū)集理論和實(shí)踐于一體，對(duì)醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、高等院校、科研部門(mén)的理論研究和實(shí)踐工作提供有效參考，具有較強(qiáng)的權(quán)威性和指導(dǎo)性。來(lái)自國(guó)家醫(yī)保局、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)、首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院，以及高校院所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地方醫(yī)保部門(mén)和媒體界的上百名代表出席活動(dòng)，共同分析研判醫(yī)保支付方式改革工作當(dāng)前形勢(shì)及發(fā)展趨勢(shì)，研討醫(yī)保支付方式改革提質(zhì)增效的對(duì)策建議。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長(zhǎng)徐娜在致辭中提到支付方式改革目前已取得積極成效，主要體現(xiàn)在：一是按病種付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，形成全國(guó)“一盤(pán)棋”。截止目前，全國(guó)393個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中實(shí)施按病組（DRG）付費(fèi)191個(gè)、按病種分值（DIP）付費(fèi)200個(gè)，天津與上海兼具兩種付費(fèi)模式，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋、病種覆蓋率達(dá)到95%、醫(yī)保基金覆蓋率達(dá)到80%。二是支付機(jī)制不斷完善，政策工具更加豐富。其中特例單議、預(yù)付金、意見(jiàn)收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組五大機(jī)制不斷完善。三是支付方式改革成效初顯，醫(yī)?；既匠醪焦糙A。如基金運(yùn)行平衡、使用效率提升；醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多醫(yī)保結(jié)余，內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)改善；患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，住院自負(fù)費(fèi)用穩(wěn)中有降。
與此同時(shí)，她提出，支付方式改革目前還存在著醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與支付方式管理之間存在矛盾、整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分三大挑戰(zhàn)。未來(lái)將采取統(tǒng)籌推進(jìn)多元化支付體系建設(shè)、加快完善配套管理機(jī)制、加強(qiáng)支付改革工作協(xié)同、著力提升數(shù)智化管理水平舉措，緊盯三年行動(dòng)計(jì)劃收官重點(diǎn)任務(wù)，穩(wěn)妥推進(jìn)2.0版分組落地實(shí)施，聚焦提質(zhì)增效，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付改革走深走實(shí)。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學(xué)文在致辭中介紹，作為改革執(zhí)行者，醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)始終秉持“服務(wù)民生、保障公平、提升效率”，取得積極成效。一是支付方式經(jīng)辦規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平不斷提升。今年1月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》。新版規(guī)程是對(duì)2021試行版規(guī)程的繼承和發(fā)展，并結(jié)合近三年支付方式改革實(shí)踐進(jìn)行了優(yōu)化完善，以適應(yīng)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案和工作機(jī)制的要求。二是異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理穩(wěn)步推進(jìn)。截至一季度末，除了6個(gè)省級(jí)統(tǒng)籌省份和11個(gè)不作為就醫(yī)地的統(tǒng)籌地區(qū)以外，23個(gè)省份的235個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展了省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理，177個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已實(shí)際付費(fèi)。三是醫(yī)保結(jié)算改革蹄疾步穩(wěn)縱深突破。2024年在國(guó)家層面統(tǒng)一和完善醫(yī)?；痤A(yù)付制度，支持基金運(yùn)行安全的地區(qū)，在年初向信用良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付資金，2025年一季度預(yù)付總規(guī)模723億，有效破解醫(yī)院墊資難題，助力公立醫(yī)院輕裝上陣，將更多資源投入到學(xué)科建設(shè)和服務(wù)優(yōu)化中。截至3月底，全國(guó)24個(gè)省份實(shí)施醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬(wàn)家，撥付金額1657億元，有效緩解了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升注入“源頭活水”。
首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼支付改革專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、藍(lán)皮書(shū)主編應(yīng)亞珍報(bào)告藍(lán)皮書(shū)核心觀點(diǎn)。她提出，當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃順利收官，各地積累了改革實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，改革成效正在逐步顯現(xiàn)，一是成為醫(yī)保基金安全、有效的重要杠桿和手段；二是協(xié)同公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，助力分級(jí)診療；三是支持醫(yī)藥創(chuàng)新和中醫(yī)藥可持續(xù)發(fā)展；四是參保人在服務(wù)同質(zhì)化、費(fèi)用合理化方面獲益。
應(yīng)亞珍認(rèn)為，對(duì)照支付方式改革目標(biāo)，改革實(shí)施中還存在困難和問(wèn)題，醫(yī)療醫(yī)保相向而行還有差距，改革提質(zhì)增效還面臨著新挑戰(zhàn)。一是宏觀戰(zhàn)略升級(jí)，醫(yī)?；I資、待遇保障和醫(yī)藥費(fèi)用之間的“三角”不均衡；二是醫(yī)保正處于制度變革發(fā)展轉(zhuǎn)型期，各項(xiàng)改革齊頭并進(jìn)，政策協(xié)同要求提升；三是醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)處在運(yùn)行變化期，監(jiān)管難度加大；四是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革邁入深水區(qū)，深層次矛盾凸顯。應(yīng)亞珍提出，深化支付方式改革，還需從理論、政策、技術(shù)、方法等層面持續(xù)完善、不斷探索，著力提升按病種付費(fèi)實(shí)施質(zhì)量、全面實(shí)施多元復(fù)合支付方式、推進(jìn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”協(xié)同發(fā)展治理，逐步完善中國(guó)特色現(xiàn)代化醫(yī)保支付體系，從跟跑到領(lǐng)跑，以中國(guó)經(jīng)驗(yàn)，做世界貢獻(xiàn)，謀健康福祉。
北京市醫(yī)保中心主任楊菁從按病組付費(fèi)改革進(jìn)展、取得成效和下一步工作計(jì)劃三個(gè)方面進(jìn)行了主題發(fā)言。近年來(lái)，在國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)下，國(guó)家醫(yī)保DRG付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組（北京市醫(yī)保局）在分組方案迭代升級(jí)、技術(shù)優(yōu)化工作機(jī)制不斷完善、深化數(shù)智賦能、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)等方面，為按病組付費(fèi)改革提供了有力的技術(shù)支持。經(jīng)過(guò)6年探索實(shí)踐，按病組付費(fèi)改革取得了增強(qiáng)人民群眾就醫(yī)獲得感、推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展、推動(dòng)三醫(yī)協(xié)同治理的成效。下一步，技術(shù)指導(dǎo)組將積極研究建立“大數(shù)據(jù)模型+人工智能算法+專(zhuān)家輔助”的分組方案升級(jí)模型和數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和審核監(jiān)管規(guī)則，并在國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署下做好按病組付費(fèi)技術(shù)宣傳和培訓(xùn)工作。
藍(lán)皮書(shū)建議，要圍繞改革目標(biāo)，不斷完善實(shí)施策略、方案，采取針對(duì)性措施和手段，著力提升按病組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)改革質(zhì)效。一是推進(jìn)異地就醫(yī)納入按病組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)管理；二是對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、基層病種、日間手術(shù)、床日付費(fèi)等立體式支付方式在全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范，探索門(mén)診按人頭付費(fèi)，使病種目錄更加豐富和多樣化；三是制定基金監(jiān)管規(guī)則，完善智能審核系統(tǒng)；四是進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)共體下的多元復(fù)合支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重人群健康，醫(yī)保按健康績(jī)效付費(fèi)。此外，建議以改革創(chuàng)新打造中國(guó)式現(xiàn)代化支付方式，深度融合按病組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)兩種支付方式的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合國(guó)家智慧醫(yī)保建設(shè)、支付理論體系建設(shè)、技術(shù)規(guī)范優(yōu)化以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，構(gòu)建具有中國(guó)特色的按病種付費(fèi)體系。推動(dòng)醫(yī)保支付與衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，建立科學(xué)合理、精細(xì)精準(zhǔn)的醫(yī)保付費(fèi)體系，在區(qū)域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生三個(gè)層面發(fā)揮作用。
在醫(yī)保支付方式改革趨勢(shì)交流環(huán)節(jié)，來(lái)自學(xué)界、醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的6名代表分別從理論、地方實(shí)踐和技術(shù)層面做了專(zhuān)題分享。
北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副研究員崔斌認(rèn)為，通過(guò)分析醫(yī)保按病組和病種分值付費(fèi)改革的優(yōu)勢(shì)和導(dǎo)向，提出醫(yī)保按病種付費(fèi)改革的期望目標(biāo)是要達(dá)到“基金可持續(xù)、醫(yī)療增質(zhì)效、群眾得實(shí)惠”。其研究基于結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，構(gòu)建了一套3個(gè)維度37個(gè)指標(biāo)的按病組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，通過(guò)某城市的按病組付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)實(shí)例，科學(xué)、全面、客觀地評(píng)價(jià)了改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)療行為、服務(wù)效率、費(fèi)用負(fù)擔(dān)、患者受益等方面的系統(tǒng)影響。
湖南省醫(yī)保研究會(huì)學(xué)術(shù)部部長(zhǎng)、首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院特聘專(zhuān)家汪榮華認(rèn)為，在按病種/按病組分值付費(fèi)模式下，建議公立醫(yī)院建立三級(jí)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理體系，在院級(jí)統(tǒng)籌上以病種/病組為核心，補(bǔ)充所有行政部門(mén)職能職責(zé)，將支付方式融入日常，同時(shí)完善相關(guān)制度體系；在科級(jí)協(xié)同需結(jié)合不同學(xué)科的特色，針對(duì)性地運(yùn)營(yíng)管理和評(píng)價(jià)；在病種/病組運(yùn)營(yíng)上進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、運(yùn)營(yíng)管理等，不斷提升以病種為抓手的精細(xì)化管理水平。
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)冷家驊分析了專(zhuān)科醫(yī)院在住院醫(yī)療服務(wù)、病案管理以及醫(yī)保支付之間在改革中的邏輯關(guān)系，發(fā)現(xiàn)并歸納醫(yī)院醫(yī)保在管理與服務(wù)兩條主線上的初步探索經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為，醫(yī)保支付方式和一系列配套政策的出臺(tái)，給醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域帶來(lái)了顯著的變革。在醫(yī)療改革的宏觀驅(qū)動(dòng)下，一方面，醫(yī)院必須主動(dòng)擁抱改革，通過(guò)積極和富有成效的管理獲得醫(yī)保支付帶來(lái)的發(fā)展紅利；另一方面，也將會(huì)有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不適應(yīng)相應(yīng)的改革措施而在競(jìng)爭(zhēng)中處于不利地位。
山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部副主任、副研究員曹穎認(rèn)為，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院通過(guò)建立機(jī)制、搭建平臺(tái)、強(qiáng)化管理、嚴(yán)控成本等一系列措施強(qiáng)化醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型。特別是通過(guò)成立病種藥耗路徑管理專(zhuān)班，規(guī)范診療行為，減少不必要的藥品和耗材使用，以降低成本并提高醫(yī)?；鹗褂眯?。其次，以信息化智能化建設(shè)為支撐，醫(yī)院建立了精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理體系，通過(guò)多部門(mén)協(xié)作和數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化資源配置，提升運(yùn)營(yíng)效率。
上海市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處副處長(zhǎng)呂大偉表示，作為國(guó)家按病組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)雙試點(diǎn)綜合示范點(diǎn)，上海探索了“基準(zhǔn)-浮動(dòng)”彈性費(fèi)率法，支持區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理；提出了按病組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)協(xié)助融合的按病種付費(fèi)分組方案，滿(mǎn)足醫(yī)療實(shí)際需求；建立了特例單議智能評(píng)審“綠色通道”，消除收治疑難危重病例的后顧之憂；確保了創(chuàng)新除外按實(shí)單獨(dú)支付，有效激勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新技術(shù)的使用；并建立了支付改革信息服務(wù)與監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)平臺(tái)，賦能機(jī)構(gòu)進(jìn)行全流程精細(xì)管理。初步實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展、參?；颊叩脤?shí)惠、醫(yī)?；鸬酶咝?、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)得支撐”的四方共贏導(dǎo)向效果。
廣東省廣州市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)鄧佑滿(mǎn)表示，廣州迅速落實(shí)國(guó)家按病種分值付費(fèi)2.0版病種庫(kù)相關(guān)要求，2025年起啟用本地新版按病種分值付費(fèi)病種庫(kù)，同步優(yōu)化特例單議、數(shù)據(jù)工作組等配套機(jī)制，提高按病種分值付費(fèi)運(yùn)行效率。此外，作為國(guó)家按病種分值付費(fèi)示范點(diǎn)，廣州在病種分組、激勵(lì)機(jī)制、協(xié)商共治、信息化支撐、支持創(chuàng)新醫(yī)藥等5個(gè)方面加強(qiáng)創(chuàng)新探索，在國(guó)家2.0版分組方案基礎(chǔ)上增加診斷歸類(lèi)、雙診斷病種，有效解決“新技術(shù)成組難”“同類(lèi)疾病入組不同病種”等問(wèn)題，更好保障臨床診療需求；建立連續(xù)性的“結(jié)余留用”激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療內(nèi)生動(dòng)力。
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