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國家數(shù)據(jù)局在2024中國國際大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)博覽會上發(fā)布了首批50個數(shù)字中國建設(shè)典型案例。案例涉及數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施、數(shù)據(jù)資源、數(shù)字技術(shù)創(chuàng)新、數(shù)字政府、數(shù)字經(jīng)濟、數(shù)字社會、數(shù)字文化、數(shù)字生態(tài)文明等領(lǐng)域，集中反映了近年來數(shù)字中國建設(shè)的實踐和成效。

醫(yī)療數(shù)據(jù)要素在保險風控中的應用

圖1 呂梁三醫(yī)數(shù)據(jù)要素流向圖

一是匯聚全量醫(yī)療數(shù)據(jù)。呂梁建設(shè)“三醫(yī)聯(lián)動協(xié)同發(fā)展平臺”，以醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管和大數(shù)據(jù)反欺詐工作為突破口，以全量醫(yī)學數(shù)據(jù)為基底，以人工智能為技術(shù)支撐，打通“三醫(yī)”之間、各醫(yī)療機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)“隔閡”，與全市2959家醫(yī)療機構(gòu)和1465家藥店實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，在全國率先實現(xiàn)城市級全量醫(yī)療數(shù)據(jù)資源匯聚，累計匯聚2500多萬份門診處方和65萬份住院病歷。

二是制定授權(quán)運營機制。為推進公共數(shù)據(jù)有序開發(fā)利用，培育數(shù)據(jù)要素市場，制定出臺《呂梁市公共數(shù)據(jù)運營管理辦法》《呂梁市公共數(shù)據(jù)運營管理辦法實施細則》，明確公共數(shù)據(jù)運營的授權(quán)、交易、收益分配、安全監(jiān)管等機制，確保數(shù)據(jù)利用有章可循，消除數(shù)據(jù)需求方顧慮，降低授權(quán)運營風險。

三是提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力。利用醫(yī)療數(shù)據(jù)資源開發(fā)醫(yī)學AI引擎，對診斷、檢查、治療、住院等數(shù)據(jù)進行綜合分析，對各類醫(yī)療行為進行事前事中事后全流程智能審核。事前監(jiān)管創(chuàng)新，一方面平臺智能審核門診醫(yī)生開具處方和藥店銷售處方藥，另一方面對住院病歷開展“醫(yī)療費用在院預審”，及時發(fā)現(xiàn)住院病例存在的違規(guī)問題；事中監(jiān)管創(chuàng)新，通過對全病歷數(shù)據(jù)進行內(nèi)涵解析，實現(xiàn)對影響疾病診斷相關(guān)分組的主要診斷、主要手術(shù)等關(guān)鍵信息的合理性分析；事后監(jiān)管創(chuàng)新，為醫(yī)院量身定制《醫(yī)保數(shù)據(jù)月度分析報告》，對當期和歷史數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和對比分析，提升醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)醫(yī)保管理水平。

四是賦能商業(yè)保險核保理賠。呂梁積極打造數(shù)據(jù)流通生態(tài)，已吸引數(shù)據(jù)寶、霍因科技、中國電子云等國內(nèi)優(yōu)質(zhì)數(shù)商企業(yè)洽談合作。與億保創(chuàng)元（北京）信息科技有限公司共同啟動研發(fā)商業(yè)健康保險智能風控服務數(shù)據(jù)產(chǎn)品，旨在提高保險公司承保、理賠等環(huán)節(jié)的效率和準確性，識別和防范保險欺詐行為。

圖3 數(shù)據(jù)要素流通全流程示意圖

截至目前，呂梁歸集形成近10億條醫(yī)療數(shù)據(jù)，開發(fā)商業(yè)保險、醫(yī)藥研發(fā)、生物檢測等12個專題數(shù)據(jù)要素庫。呂梁醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門利用醫(yī)療AI引擎實現(xiàn)了對醫(yī)保報銷的100%檢查，醫(yī)?；?3類違規(guī)及金額問題同期下降30%，其中違規(guī)加收、拆分報銷等8類問題基本清零，呂梁醫(yī)保基金已連續(xù)三年結(jié)余5億元以上。同時，通過公共數(shù)據(jù)運營，開發(fā)醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)品、AI能力相關(guān)產(chǎn)品、異地數(shù)據(jù)產(chǎn)品等138項數(shù)據(jù)產(chǎn)品。

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