病歷質(zhì)控是對(duì)病歷記錄的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性等方面進(jìn)行監(jiān)控，它是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的一個(gè)重要方面，可以從一定程度上反映出醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理水平，還可以作為某個(gè)醫(yī)師醫(yī)療水平的評(píng)判依據(jù)。
病歷質(zhì)控作為醫(yī)院必不可少的管理工作，在過去相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)、包括目前不少醫(yī)院仍然是采用手工檢查的方式，導(dǎo)致工作量大、效率慢，一套好的可自動(dòng)化進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查的質(zhì)控系統(tǒng)將成為規(guī)范醫(yī)院質(zhì)控管理工作、提升工作效率必不可少的工具。
病歷質(zhì)控范圍和分類
一般情況下，我們所謂的“病歷”是指臨床醫(yī)生根據(jù)病人病情所書寫的病歷文檔，是指狹義上的病歷。而病歷質(zhì)控的范圍不僅僅是限于狹義上的病歷，還包括了病人在院期間所產(chǎn)生的所有記錄病情診療情況的文件，包括病案首頁、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等，是指廣義上的病歷。根據(jù)各地質(zhì)控方案的不同，對(duì)于質(zhì)控方案的分組、分類可能各不相同，但基本上都大同小異，基本上都包含了以下內(nèi)容： 病案首頁、入院記錄、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄等）、出院（死亡）記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、醫(yī)囑及書寫規(guī)范、輔助檢查、知情同意書等，基本涵蓋了病人在院期間所產(chǎn)生的所有文檔資料。 需要注意的是，可質(zhì)控范圍中未包含護(hù)理文書（包括護(hù)理記錄、體溫單、護(hù)理病歷），從《病歷書寫基本規(guī)范》所劃分的范圍來說，護(hù)理文書不屬于病歷的一部分，不在住院病歷質(zhì)控范圍內(nèi)，并且各地省市制定的質(zhì)控點(diǎn)來看，大部分也并未包含護(hù)理文書在內(nèi)。雖然護(hù)理相關(guān)數(shù)據(jù)也能通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行獲取甚至進(jìn)行判定，但由于醫(yī)生、護(hù)士在系統(tǒng)中權(quán)限、操作界面不一致，護(hù)士也無法達(dá)到電子病歷中醫(yī)生在質(zhì)控 環(huán)節(jié)中的操作要求。因此，不管從規(guī)范來說還是可操作性來說，都不建議將護(hù)理文書納入質(zhì)控范圍。 對(duì)于電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)來說，在對(duì)質(zhì)控方案進(jìn)行分組時(shí)需要了解一下內(nèi)容： 1、多個(gè)分組的總分應(yīng)等于100分； 2、扣分時(shí)每個(gè)分組下的缺陷所扣分值不能大于該分組的總分值（系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算）； 3、分組只支持一級(jí)分組，即分組下不可再見了分組。比如建立了“病程記錄”的分組，不可再細(xì)分為“首次病程”、“日常病程”、“上級(jí)查房記錄”等下級(jí)分組。
質(zhì)控業(yè)務(wù)流程 2.1 規(guī)范描述 《病歷書寫基本規(guī)范》第十八章病歷質(zhì)量考評(píng)方法及標(biāo)準(zhǔn)中，明確提到了醫(yī)院對(duì)于質(zhì)控業(yè)務(wù)應(yīng)該建立的監(jiān)控業(yè)務(wù)，一共包括了四級(jí)： ① 科室的一級(jí)病歷質(zhì)量自我監(jiān)控 由科主任、質(zhì)控醫(yī)師等組成一級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控小組，經(jīng)常性地自查、自檢、自控本科或本病房的病歷質(zhì)量。 ② 病案室質(zhì)控醫(yī)師的二級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控 病案室應(yīng)設(shè)立病案質(zhì)量終末質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格審查。 ③ 醫(yī)務(wù)處（科）、門診部的三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控 醫(yī)務(wù)處（科）、門診部是醫(yī)療行政管理部門，應(yīng)每月定期和不定期地抽檢各病房和門診各科病歷。 ④ 醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)的四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控 醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)是醫(yī)院病案質(zhì)量管理的最高權(quán)威組織，病案質(zhì)量管理委員會(huì)的組成專家不定期或定期，普查與抽查全院各科病歷。抽查側(cè)重重點(diǎn)病歷。 2.2 系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程 從概念的體現(xiàn)上，質(zhì)控系統(tǒng)和規(guī)范中的要求不盡相同，主要區(qū)分了臨床自檢、環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控、終末抽查四個(gè)部分，但其能和規(guī)范進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)。 從流程來看，質(zhì)控系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程應(yīng)是下圖所示： 其中： 在線病歷，是指還未完成或理解為正在書寫的病歷，包括了在院病人和未完成病歷書寫的出院病人。 完成病歷，是指出院、且病歷已經(jīng)完成了書寫的病人。 歸檔病歷，是指已經(jīng)由科室提交至上級(jí)管理部門（比如病案室）的病歷。 而環(huán)節(jié)質(zhì)控可以通過權(quán)限控制區(qū)分為單個(gè)科室的科室級(jí)和全院所有科室的院級(jí)，由此我們不難發(fā)現(xiàn)，電子病歷系統(tǒng)中的各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)是能和規(guī)范中的四級(jí)要求進(jìn)行對(duì)照的： 一級(jí)——科室級(jí)環(huán)節(jié)質(zhì)控 二級(jí)——終末質(zhì)控 三級(jí)——院級(jí)環(huán)節(jié)質(zhì)控 四級(jí)——終末抽查 2.3 業(yè)務(wù)和角色劃分 從前兩個(gè)章節(jié)中分別對(duì)規(guī)范要求和系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)的流程進(jìn)行了說明，那么在實(shí)際項(xiàng)目中如何對(duì)業(yè)務(wù)和參與者進(jìn)行劃分，其各自的工作范圍和角色組成又是怎樣的，這是質(zhì)控業(yè)務(wù)流程的重要實(shí)施部分。結(jié)合大部分醫(yī)院的實(shí)際情況和系統(tǒng)提供的功能，由于各醫(yī)院工作、職責(zé)的不同，相同崗位可能參與者部門、角色不一定相同，因此需要就各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)人員進(jìn)行落實(shí)，其可能的劃分可參照下表：
對(duì)于終末質(zhì)控而言，是流程中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。一方面，該環(huán)節(jié)要求每份病歷都需要在該流程中進(jìn)行檢查，另一方面，也決定了后續(xù)流程是否能正常進(jìn)行。對(duì)于該業(yè)務(wù)流程，不同醫(yī)院的情況可能不盡相同，而在人員組成中也提到了可能會(huì)由科室質(zhì)控員或相關(guān)的質(zhì)控部門組成，這里主要就是區(qū)分了不同的兩種情況，一種可能終末質(zhì)控是由各個(gè)科室自行開展，另外一種就是由質(zhì)控辦或醫(yī)務(wù)科這類的院級(jí)質(zhì)控部門開展。這兩種都是可行的，可根據(jù)醫(yī)院情況進(jìn)行選擇和權(quán)限設(shè)置。
功能流程詳解 前面已經(jīng)對(duì)質(zhì)控系統(tǒng)大的業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)行了說明，但是流程的順利進(jìn)行還涉及到眾多的細(xì)節(jié)操作和控制，比如病歷完成、提交等，并且和原有的病案系統(tǒng)并不一樣，這里按照整體的流程進(jìn)行補(bǔ)充說明： 3.1 環(huán)節(jié)質(zhì)控 環(huán)節(jié)質(zhì)控是對(duì)在線病歷的抽查，包括本科室質(zhì)控人員對(duì)本科病歷的檢查和院級(jí)管理部門對(duì)全院病歷的檢查。定義為抽查性質(zhì)，那么就意味著不是必須的操作，其操作與否不會(huì)影響后續(xù)的流程，可以根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要按照一定的抽查比例要求進(jìn)行使用。 前提：病人在院或出院且病歷未完成 操作者：科級(jí)-科室質(zhì)控員；院級(jí)-醫(yī)務(wù)科、病案室等管理部門 操作方式：環(huán)節(jié)質(zhì)控管理功能 后續(xù)操作：終末質(zhì)控 3.2 病歷的完成 前面說到，終末質(zhì)控是基于出院且以完成的病歷，其病歷的完成標(biāo)記是通過在住院醫(yī)生工作站中，由操作者在病歷界面點(diǎn)擊完成來確認(rèn)的，包括菜單欄中的“完成”按鈕和病歷菜單下的“完成”。同時(shí)也可對(duì)已完成、但未進(jìn)行歸檔的進(jìn)行取消完成。已完成的病歷不能直接進(jìn)行修改。只有已經(jīng)完成的病歷才能進(jìn)入終末質(zhì)控，完成是進(jìn)行后續(xù)操作的必然狀態(tài)，可以通過質(zhì)控參數(shù)的設(shè)置來默認(rèn)出院病人自動(dòng)完成的時(shí)限。 對(duì)于完成操作，我們可定義以下內(nèi)容： 前提：病人已出院 操作者：臨床醫(yī)生 操作方式：住院醫(yī)生工作站進(jìn)行點(diǎn)擊操作 后續(xù)操作：終末質(zhì)控 3.3 終末質(zhì)控 終末質(zhì)控是對(duì)所有出院已完成的病歷的檢查，在電子病歷質(zhì)控功能中，終末質(zhì)控是作為病歷出科室前必須要經(jīng)歷的流程。從業(yè)務(wù)性質(zhì)來說，它是每份病歷都要進(jìn)行的操作，也是后續(xù)操作的必要前提。 前提：病人病歷已完成 操作者：科室質(zhì)控員 操作方式：終末質(zhì)控管理功能 后續(xù)操作：病歷提交 3.4 病歷的提交 原病案管理系統(tǒng)中，提交是在住院醫(yī)生工作站中，由醫(yī)生操作進(jìn)行提交。而電子病歷質(zhì)控中，提交是在終末質(zhì)控后，由質(zhì)控醫(yī)生統(tǒng)一進(jìn)行提交，不管是在操作上和概念上都不一樣，注意進(jìn)行區(qū)分。對(duì)電子病歷的提交而言，由于是在終末質(zhì)控后進(jìn)行的，那么必然面向的病歷應(yīng)該是已經(jīng)出院并完成，且已經(jīng)進(jìn)行了終末質(zhì)控的病歷。因此為什么說終末質(zhì)控是必須的流程，因?yàn)樗鼪Q定了后續(xù)的業(yè)務(wù)是否能正常進(jìn)行。 前提：病人病歷已進(jìn)行終末質(zhì)控 操作者：科室質(zhì)控員 操作方式：終末質(zhì)控管理 后續(xù)操作：病歷接收或終末抽查 3.5 病歷接收 在病歷提交后，通過病歷接收確認(rèn)病人病歷已提交至病案室，便于后續(xù)的工作開展。對(duì)于接收而言，可以通過參數(shù)控制是否是必須的流程。如果該流程不是必須的，那么在提交之后就能直接進(jìn)行終末抽查，否則必須要進(jìn)行接收后才行。 對(duì)于已經(jīng)提交接收的病歷，臨床上不再允許直接修改，包括取消完成的方式也不行，必須要通過病歷召回。 前提：病歷提交 操作者：病案室人員 操作方式：病歷接收管理 后續(xù)操作：終末抽查/病歷召回 3.6 終末抽查 終末抽查作為電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)中最后的質(zhì)控流程，是集中的對(duì)已歸納的病歷進(jìn)行定期和不定期的抽查，一般對(duì)抽查的比例進(jìn)行了要求，并且以重點(diǎn)病歷的抽查為主，重點(diǎn)病歷一般包括了死亡病歷、輸血病歷、重點(diǎn)手術(shù)病歷、重點(diǎn)疾病病歷等等，可能需要根據(jù)醫(yī)院要求進(jìn)行自定義。 而對(duì)于在該環(huán)節(jié)檢查中存在問題的病歷，由于病歷已提交不能直接修改，那么就需要進(jìn)行召回病歷進(jìn)行修改。 前提：病歷提交/接收 操作者：病案室人員 操作方式：終末抽查管理 后續(xù)操作：病歷召回 3.7 病歷召回 已經(jīng)提交的病歷不再允許直接修改，避免了在病案室歸檔的紙張病歷和電子病歷的不一致性，但在這個(gè)時(shí)期，仍然難以避免會(huì)存在對(duì)病歷的再修改。未保證數(shù)據(jù)的一致性，需要通過病歷召回的方式，由對(duì)應(yīng)的人員進(jìn)行審批確認(rèn)后進(jìn)行修改。在修改完成后，需要重新將病歷置為完成狀態(tài)。 前提：病歷提交/接收 操作者：病案室人員 操作方式：住院醫(yī)生工作站進(jìn)行點(diǎn)擊病歷召回進(jìn)行操作 后續(xù)操作：病歷完成 3.8 質(zhì)控缺陷處理 對(duì)于除臨床自檢外的任意質(zhì)控環(huán)節(jié)，在病歷檢查出缺陷后最重要的就是要通知到臨床醫(yī)生，需要的情況下由醫(yī)生對(duì)問題進(jìn)行處理并反饋給質(zhì)控員，形成一個(gè)雙向反饋的機(jī)制，其具體操作可參見《電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)操作說明》 前提：除臨床自檢外的任意質(zhì)控環(huán)節(jié)進(jìn)行了質(zhì)控檢查 操作者：臨床醫(yī)生 操作方式：住院醫(yī)生工作站進(jìn)行點(diǎn)擊缺陷清單進(jìn)行操作
自動(dòng)判定的判斷 對(duì)于一份完整的質(zhì)控方案而言，可能包含有200個(gè)以上的質(zhì)控點(diǎn)但不是每個(gè)質(zhì)控點(diǎn)都能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)判斷，大致上可以分為以下幾類： 1、手工書寫的部分或病歷電子化并打印情況下不會(huì)出現(xiàn)的情況，比如仍然醫(yī)院采用手工方式書寫的病歷，常見于手術(shù)記錄、麻醉記錄等，及類似如下舉例的規(guī)則： ? 病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損） ? 病歷中摹仿或替他人簽名 ? 打印病歷不符合格式要求 2、缺陷無明確判斷依據(jù)的，比如： ? 醫(yī)院感染未填 ? 用藥不合理 ? 治療經(jīng)過不詳細(xì) 3、無法從現(xiàn)有系統(tǒng)環(huán)境中獲取準(zhǔn)確信息的，比如：未描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系或欠缺無新生兒腳印取樣 所以我們?cè)谥谱髻|(zhì)控的自動(dòng)化判定規(guī)則時(shí)，其目標(biāo)是利用醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)和數(shù)據(jù)，盡可能的最大化規(guī)則的可自動(dòng)判斷，以減少人工工作量提高效率，其判斷的依據(jù)仍然是圍繞病歷記錄及內(nèi)容的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性，通過對(duì)項(xiàng)目的總結(jié)，判定的方法可參考如下。 4.1 及時(shí)性 主要針對(duì)判定對(duì)象或操作的時(shí)效性，可以為病歷、醫(yī)囑、報(bào)告等明確的內(nèi)容，而時(shí)效性可描述為【操作】+【時(shí)間范圍】+【動(dòng)作】，由于表述的不同，這三者可能的組合順序、出現(xiàn)方式也不一定相同，通常情況下，對(duì)于及時(shí)性的理解可以分為2個(gè)層次： ① 直接表述。即規(guī)則直接描述需要在什么情況下（條件）、什么時(shí)間范圍內(nèi)（時(shí)間）要做什么（動(dòng)作） 比如：入院記錄未在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成 可理解為判定條件為病人入院，時(shí)間節(jié)點(diǎn)為入院時(shí)間+24小時(shí)內(nèi)，需要做的動(dòng)作是完成入院記錄的書寫 ② 隱含判定條件。 這種情況下規(guī)則的表述只將動(dòng)作直接描述，而判定條件和時(shí)間隱含，需要實(shí)施人員對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)的理解和同用戶的溝通來進(jìn)行確認(rèn)。 比如：未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄 需要做的動(dòng)作為完成首次病程記錄，但什么是指“規(guī)定時(shí)間”，如何去理解，就需要對(duì)對(duì)業(yè)務(wù)的了解和溝通。就這個(gè)例子而言，“規(guī)定時(shí)間”其實(shí)是指在“病人入院8小時(shí)內(nèi)”，那么就可以通過入院時(shí)間去進(jìn)行判定。 判斷方法： 對(duì)于規(guī)則是否可滿足及時(shí)性的自動(dòng)判定，一般情況下也是通過判定條件、時(shí)間范圍、動(dòng)作是否可明確獲取來判斷的， 首先，規(guī)則描述中對(duì)于判定條件是否明確，并且應(yīng)是在現(xiàn)有系統(tǒng)環(huán)境中能獲取到的，可能是直接描述，也可能隱含，在隱含的情況下若實(shí)施人員對(duì)業(yè)務(wù)不熟悉或無把握應(yīng)與院方進(jìn)行溝通明確； 其次，對(duì)于時(shí)間范圍的描述，一般是結(jié)合判定條件，通過判定條件的時(shí)間點(diǎn)來進(jìn)行時(shí)間范圍的獲取，因此要求這個(gè)時(shí)間是能夠獲取到的。目前系統(tǒng)中確實(shí)存在部分情況下無法準(zhǔn)確獲取到判定條件的時(shí)間點(diǎn)（比如電子病歷中組文檔下的子文檔創(chuàng)建時(shí)間），這就需要進(jìn)行溝通能否通過其他的條件來進(jìn)行替代。對(duì)于時(shí)間范圍的描述可能為XX小時(shí)內(nèi)、X天內(nèi)、前一天、后一天、連續(xù)X天內(nèi)等，需要注意的是對(duì)于“天”的含義，可能為動(dòng)作發(fā)生后開始計(jì)算，也可能會(huì)自然天，比如：手術(shù)后連續(xù)3天，一般是只從術(shù)后第二天開始計(jì)算的連續(xù)3個(gè)自然日；而入院1天內(nèi)，這個(gè)天可能就是指從入院時(shí)間開始計(jì)算的24小時(shí)內(nèi)。因此對(duì)于這個(gè)概念也要進(jìn)行區(qū)分。 最后，對(duì)于動(dòng)作的，大部分情況下都比較明確，不過也存在含糊不清或需要溝通進(jìn)行準(zhǔn)確定位的，比如病危、病重、疑難病人二日內(nèi)無上級(jí)查房記錄。 4.2 完整性 內(nèi)容完整性的判斷也是質(zhì)控自動(dòng)判定規(guī)則中占有比例較大的一個(gè)部分，完整性不單單是只某份病歷內(nèi)容是否完整，還包含了病歷文檔是否缺失的含義，因此也是包含了兩個(gè)層次的意思： ① 單份病歷文件內(nèi)容的完整性?？梢悦枋鰹閇病歷文件]+[判定內(nèi)容]比如： ? 入院記錄現(xiàn)病史記錄不全 ? 首次病程記錄無診療計(jì)劃 對(duì)于病案首頁而言，可以看做是獨(dú)立的一份病歷，因此也存在完整性的判斷，比如： ?入院診斷未填寫 ? 未填寫術(shù)者/I助/II助姓名 ② 病人整體病案是否缺失某種情況下的病歷文件。 這種情況下，一般會(huì)給定判定條件，通過判定該條件是否發(fā)生來檢查是否存在對(duì)應(yīng)的病歷文件，可以看做是由【事件】+【病歷文件】組成，比如： ? 手術(shù)無術(shù)前小結(jié) 而事件可能由【操作】+【時(shí)間范圍】組成，那么就和及時(shí)性的判斷類似了,也可以視作及時(shí)性的判定，不同的是這里只是“有無”的判斷，比如： ? 入院24小時(shí)以上無入院記錄 判斷方法： 對(duì)于哪些規(guī)則滿足完整性的判斷要求且能進(jìn)行自動(dòng)判定的，主要從以下幾個(gè)方面考慮： 1、對(duì)內(nèi)容的判定上，首先病歷文件是通過系統(tǒng)進(jìn)行書寫的而不是手寫的；其次，需要判定的內(nèi)容在病歷文件里是獨(dú)立標(biāo)識(shí)、能準(zhǔn)確定位的，比如通過提綱、元素等方式標(biāo)識(shí)。對(duì)于內(nèi)容而言，如果病歷文件里有出現(xiàn)，但沒有標(biāo)識(shí)是無法準(zhǔn)確定位的，不管采用哪種規(guī)則制作方式都無法進(jìn)行準(zhǔn)確獲取。 2、對(duì)于病歷文件缺失的判定，包含時(shí)間條件的可以視作及時(shí)性的判斷，其方法也類似，這里不再累述。 而對(duì)于常規(guī)的病歷缺失判斷，除了條件的可判斷性和獲取性、病歷文件的電子化外，還需要注意事件和病歷文件的關(guān)聯(lián)性，因?yàn)椴v文件是否產(chǎn)生和事件是否發(fā)生是直接相關(guān)的，比如手術(shù)-》手術(shù)記錄，入院-》入院記錄，轉(zhuǎn)科-》轉(zhuǎn)科記錄等，就說明了幾組事件發(fā)生的情況下需要完成的病歷文件，而事件的來源是多種多樣的，可以為病案首頁的填寫、醫(yī)囑的下達(dá)、書寫任務(wù)的產(chǎn)生等等，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，就是可以獲取。 完整性的判斷和及時(shí)性是相輔相成的，除了可能視作同一類的規(guī)則外，部分規(guī)則也存在聯(lián)系但又不同的情況，比如： ? 入院24小時(shí)以上無入院記錄 ? 入院記錄未在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成 這一組規(guī)則看似類似，但存在很大的不同，第一個(gè)是對(duì)有無的判斷，加上時(shí)間可共同看做及時(shí)性或完整性的判斷，而第二個(gè)是指在存在入院記錄的情況下其時(shí)間條件是否滿足，只是及時(shí)性的判斷。這種規(guī)則往往會(huì)存在一套質(zhì)控方案中，實(shí)施人員要會(huì)分辨。 除了病歷文檔的缺失外，可能還會(huì)存在對(duì)其他內(nèi)容是否缺失的判斷，也是屬于完整性判斷的一類，只是將【病歷文件】換成了其他對(duì)應(yīng)的對(duì)象。比如：手術(shù)病人無術(shù)后醫(yī)囑。 4.3 準(zhǔn)確性 準(zhǔn)確性是指對(duì)病歷文檔內(nèi)容是否準(zhǔn)確的判斷，在整個(gè)質(zhì)控規(guī)則中，準(zhǔn)確性也占了一定的比例。同時(shí)在一套質(zhì)控方案中，大部分無法進(jìn)行自動(dòng)判定的內(nèi)容基本上都是屬于對(duì)準(zhǔn)確性的判斷。 準(zhǔn)確性的描述可定義為【對(duì)象】+【判定內(nèi)容】+【準(zhǔn)確性定義】 判斷方法： 對(duì)象：可以為病案首頁，指定的病歷文件、附件報(bào)告等質(zhì)控對(duì)象，部分規(guī)則對(duì)于對(duì)象沒有明確描述，但其所在的方案分組就是明確指定了需要判定的對(duì)象。 [病案首頁]未按照國(guó)際疾病手術(shù)操作分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-9-CM-3）進(jìn)行正確分類。不管如何，對(duì)象應(yīng)該是電子化的內(nèi)容。 該規(guī)則沒有說明對(duì)什么對(duì)象進(jìn)行判斷，但其分組為病案首頁，那么可以認(rèn)為是對(duì)病案首頁中的手術(shù)記錄進(jìn)行判斷。 判定內(nèi)容：為需要進(jìn)行判定的對(duì)象中的部分內(nèi)容。部分規(guī)則可能沒有明確的指定需要判斷的內(nèi)容，可以通過對(duì)象范圍來判斷是該對(duì)象下的什么內(nèi)容，或溝通確認(rèn)。比如如上所述規(guī)則，也沒有明確說明判定內(nèi)容，但在病案首頁中只有一次對(duì)手術(shù)記錄的填寫，可以作為判定的內(nèi)容。對(duì)于判定內(nèi)容而言，需要保證其在現(xiàn)有系統(tǒng)中有保存、記錄數(shù)據(jù)，作為判定的主要部分。 準(zhǔn)確性：定義則說明了判定的對(duì)象中的內(nèi)容什么情況下是合理的判斷依據(jù)，同時(shí)需要結(jié)合判定的對(duì)象和內(nèi)容。比如如上的規(guī)則例子，則說明了病案首頁的手術(shù)記錄里面，手術(shù)編碼是否在ICD-9編碼范圍內(nèi)。 對(duì)于如何界定某條規(guī)則的準(zhǔn)確性是否能進(jìn)行自動(dòng)判定，首先就是看對(duì)象和內(nèi)容是否電子化并且有明確的范圍或標(biāo)識(shí)，即在現(xiàn)有的系統(tǒng)中能夠獲取或保存了這些內(nèi)容的數(shù)據(jù)，然后就是最主要的準(zhǔn)確性定義。對(duì)于為何大部分的準(zhǔn)確性判定規(guī)則不能進(jìn)行自動(dòng)判斷就在于準(zhǔn)確性定義上，這個(gè)定義一定要明確，并且有對(duì)照的指標(biāo)。比如前面的例子，ICD-9編碼是在系統(tǒng)中有定義的。而大部分這類規(guī)則，往往會(huì)出現(xiàn)入院診斷填寫錯(cuò)誤、診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫等類似的描述，什么情況下是錯(cuò)誤、什么情況下叫未按實(shí)際情況，可能用戶也說不清楚，即使能說清楚，但是在系統(tǒng)里沒有對(duì)照的指標(biāo)也無法準(zhǔn)確地進(jìn)行判定。
質(zhì)控規(guī)則的制作
一套好的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)應(yīng)該具有詳細(xì)的質(zhì)控規(guī)則自定義設(shè)置功能，在電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)中，自動(dòng)判定規(guī)則主要包含對(duì)提綱和元素的設(shè)置，利用系統(tǒng)元素判定和SQL語句實(shí)現(xiàn)規(guī)則的邏輯判斷來自定義規(guī)則，針對(duì)每一份病歷模板都應(yīng)單獨(dú)設(shè)置不同的質(zhì)控規(guī)則。
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