門診病歷是醫(yī)療服務(wù)的核心醫(yī)療文書，承載著患者診療信息、醫(yī)療質(zhì)量溯源、醫(yī)保結(jié)算依據(jù)等多重價值，其規(guī)范書寫與科學管理，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)患權(quán)益保障及行業(yè)規(guī)范化發(fā)展。結(jié)合行業(yè)實踐經(jīng)驗，從規(guī)范現(xiàn)狀、管理方法、案例分析三方面，聊聊門診病歷管理的優(yōu)化路徑。
一、門診病歷書寫規(guī)范及管理現(xiàn)狀
當前門診病歷管理已形成基礎(chǔ)規(guī)范框架，核心要求包括書寫及時完整、內(nèi)容真實準確、術(shù)語規(guī)范統(tǒng)一，需涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷意見、診療方案等關(guān)鍵內(nèi)容。但實踐中仍存在突出問題：部分醫(yī)務(wù)人員書寫流于形式，關(guān)鍵信息缺失、字跡潦草、術(shù)語不規(guī)范；病歷存儲分散，紙質(zhì)病歷易丟失損壞、電子病歷互聯(lián)互通不足；管理流程銜接不暢，質(zhì)控監(jiān)督滯后，難以實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理，給醫(yī)療質(zhì)量管控、醫(yī)保審核等工作帶來阻礙。
二、門診病歷管理方法優(yōu)化方向
1. 強化規(guī)范培訓，夯實書寫基礎(chǔ)
針對醫(yī)務(wù)人員開展分層分類培訓，結(jié)合臨床實際拆解書寫規(guī)范要點，通過案例教學、現(xiàn)場實操指導，明確不同科室門診病歷的書寫重點；建立常態(tài)化考核機制，將病歷書寫質(zhì)量與績效掛鉤，倒逼規(guī)范落地。
2. 推進信息化建設(shè)，實現(xiàn)高效管理
搭建一體化電子病歷管理系統(tǒng)，優(yōu)化錄入功能，設(shè)置關(guān)鍵信息必填項、術(shù)語聯(lián)想提示，減少錄入誤差；打通門診各環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)病歷信息實時同步、便捷調(diào)取；完善電子病歷安全防護，落實分級授權(quán)管理，保障信息安全。
3. 健全質(zhì)控體系，強化全流程監(jiān)管
構(gòu)建“事前提醒、事中把控、事后復盤”的質(zhì)控機制，依托系統(tǒng)自動篩查病歷缺陷，安排專人專項審核；定期開展病歷質(zhì)量抽查，梳理共性問題并針對性整改，形成管理閉環(huán)。
三、門診病歷管理實踐案例分析
某綜合醫(yī)院曾面臨門診病歷書寫不規(guī)范、管理效率低的問題，通過系列優(yōu)化舉措實現(xiàn)提質(zhì)增效：一是開展為期1個月的專項培訓，覆蓋全院門診醫(yī)務(wù)人員，配套線上考核題庫，考核通過率達標方可上崗；二是升級電子病歷系統(tǒng)，新增智能校驗功能，對漏填項目、不規(guī)范術(shù)語自動預警，同時實現(xiàn)病歷與掛號、診療、醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通；三是成立病歷質(zhì)控小組，每日抽查門診病歷，每周匯總問題清單并反饋科室整改，每月通報整改成效。
經(jīng)過3個月落地推進，該院門診病歷書寫合格率從72%提升至95%，病歷調(diào)取響應時間縮短60%，醫(yī)保審核通過率提升18%，不僅提升了醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性，也降低了醫(yī)患糾紛風險，為醫(yī)療質(zhì)量提升提供了堅實支撐。
門診病歷管理是醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化建設(shè)的重要抓手，既要堅守規(guī)范底線，補齊當前管理短板，也要結(jié)合技術(shù)發(fā)展持續(xù)創(chuàng)新管理模式。唯有不斷優(yōu)化管理路徑，才能讓門診病歷真正發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量管控、醫(yī)患權(quán)益保障、行業(yè)發(fā)展支撐的核心價值，助力醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。
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