醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)療服務(wù)的生命線，關(guān)乎患者的健康與生命安全。《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)（2025 年版）》為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量安全管理提供了明確的衡量標(biāo)準(zhǔn)和方向，具有極高的專業(yè)性和指導(dǎo)性。
一、入院管理類指標(biāo)：把好醫(yī)療質(zhì)量第一關(guān)
1、 患者入院 48 小時內(nèi)轉(zhuǎn)科的比例
指標(biāo)解讀：
此指標(biāo)聚焦于患者入院初期的病情評估準(zhǔn)確性。它要求首診醫(yī)師和科室對患者病情有充分且精準(zhǔn)的把握，避免因評估不足導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)頻繁轉(zhuǎn)科，影響診療的連貫性和患者體驗(yàn)。較低的比例意味著首診醫(yī)療團(tuán)隊對患者病情的判斷較為準(zhǔn)確，為后續(xù)治療奠定了良好基礎(chǔ)。
案例解析：
情景描述 ：一名患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰 1 周”入院，初步診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”，收入呼吸內(nèi)科。入院后，經(jīng)完善檢查發(fā)現(xiàn)患者存在大量胸腔積液，且胸膜活檢提示存在惡性腫瘤細(xì)胞，呼吸內(nèi)科對胸腔積液的治療及腫瘤的進(jìn)一步診療并非專業(yè)領(lǐng)域，于是患者在入院 36 小時后轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)行后續(xù)規(guī)范治療。
對指標(biāo)的影響 ：該患者屬于入院 48 小時內(nèi)轉(zhuǎn)科的情況，會增加“患者入院 48 小時內(nèi)轉(zhuǎn)科的比例”這一指標(biāo)的數(shù)值。
問題剖析 ：從首診醫(yī)師和科室的角度來看，在接診時對患者病情的全面評估可能存在不足。僅根據(jù)主要癥狀“反復(fù)咳嗽、咳痰”初步判斷為常見的“社區(qū)獲得性肺炎”，而未對胸腔積液等其他異常情況給予足夠重視，未能在第一時間考慮到潛在的腫瘤可能，導(dǎo)致患者未能在最初入院科室得到精準(zhǔn)的診療方向，需要轉(zhuǎn)科。
改進(jìn)措施 ：首診醫(yī)師在接診時應(yīng)更加細(xì)致地詢問病史、進(jìn)行全面體格檢查及必要的輔助檢查初步篩查，對于存在復(fù)雜癥狀或異常檢查結(jié)果的患者，如胸腔積液性質(zhì)不明，應(yīng)及時組織科室討論或邀請相關(guān)科室會診，提前評估病情的復(fù)雜性和可能涉及的其他?？茊栴}，爭取在入院時或入院初期就能確定更為準(zhǔn)確的診療科室，減少不必要的轉(zhuǎn)科，提高首診病情評估的準(zhǔn)確性。
2、 患者入院 8 小時內(nèi)查房率
指標(biāo)解讀：
該指標(biāo)強(qiáng)調(diào)查房的及時性。在患者入院后的 8 小時黃金時間內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員需完成查房并開具檢查或治療醫(yī)囑，確?；颊吣苎杆俚玫结槍π缘脑\療措施。及時的查房有助于早期發(fā)現(xiàn)患者的潛在病情變化，為有效治療爭取時間。
案例解析：
情景描述 ：患者王某，因 “突發(fā)胸痛、大汗淋漓 2 小時” 急診入院，初步診斷為 “急性心肌梗死”，收入心臟內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房。入院后，當(dāng)班醫(yī)生立即對患者進(jìn)行了詳細(xì)的問診和體格檢查，并迅速安排了心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等相關(guān)檢查。在入院 6 小時內(nèi)，根據(jù)檢查結(jié)果，下達(dá)了溶栓治療、心電監(jiān)護(hù)、抗血小板聚集等詳細(xì)醫(yī)囑，并密切觀察患者病情變化。
對指標(biāo)的影響 ：該病例符合 “患者入院 8 小時內(nèi)查房率” 的要求，會增加該指標(biāo)的合格次數(shù)，有助于提升醫(yī)院整體的該指標(biāo)完成率。
問題剖析 ：在一些情況中，若醫(yī)師未能及時查房并下達(dá)醫(yī)囑，可能是因?yàn)榧痹\患者量突然增加，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員人力不足，無法及時顧及每一位患者；或者醫(yī)師對部分非典型癥狀患者的病情緊急程度判斷不足，延遲了查房和處置。這可能使患者錯過最佳治療時機(jī)，延誤病情，甚至危及生命。
改進(jìn)措施 ：醫(yī)院應(yīng)合理配置急診及病房醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，確保在面對急診高峰時也能保障患者得到及時查房和處置。加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，提高其對各類癥狀背后潛在急危重癥的識別能力，確保能迅速判斷病情緊急程度并及時采取診療措施。建立急診患者優(yōu)先級評估體系，對急危重癥患者優(yōu)先安排查房和治療，優(yōu)化急診流程，提高醫(yī)療效率，保障患者入院 8 小時內(nèi)得到規(guī)范查房和有效處置。
二、查房會診類指標(biāo)：提升醫(yī)療服務(wù)協(xié)同性與規(guī)范性
指標(biāo)解讀 ：
直接反映三級查房制度的落實(shí)情況。規(guī)范、完整的查房記錄不僅體現(xiàn)了查房過程的嚴(yán)謹(jǐn)性，也是對患者病情跟蹤和治療方案調(diào)整的重要依據(jù)。它保障了醫(yī)療信息的準(zhǔn)確傳遞，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊內(nèi)部的溝通與協(xié)作，有助于提高整體醫(yī)療質(zhì)量。
案例解析：
情景描述 ：某住院患者，入院后第二天上午，上級醫(yī)師進(jìn)行查房，詳細(xì)詢問了患者的癥狀變化、查看了各項檢查報告，并對下一步治療方案進(jìn)行了調(diào)整，要求加強(qiáng)抗感染力度并增加心電監(jiān)護(hù)。然而，在該患者的病歷記錄中，上級醫(yī)師查房記錄僅簡單書寫了 “患者一般情況尚可，繼續(xù)目前治療方案” 幾個字，缺少對患者癥狀、檢查結(jié)果分析、治療調(diào)整依據(jù)及具體醫(yī)囑等內(nèi)容的詳細(xì)記錄。
對指標(biāo)的影響 ：該病例因上級醫(yī)師查房記錄不規(guī)范，會導(dǎo)致“上級醫(yī)師查房記錄規(guī)范率”降低。
問題剖析 ：一方面，上級醫(yī)師可能對查房記錄的規(guī)范性重視不夠，存在敷衍心理，認(rèn)為主要通過口頭傳達(dá)醫(yī)囑即可，未意識到規(guī)范書寫查房記錄對患者病情跟蹤、醫(yī)療質(zhì)量追溯及醫(yī)療安全等方面的重要性；另一方面，也可能由于工作繁忙，為了節(jié)省時間而簡化記錄內(nèi)容。
改進(jìn)措施 ：醫(yī)院及科室應(yīng)加強(qiáng)對上級醫(yī)師的培訓(xùn)教育，強(qiáng)調(diào)查房記錄規(guī)范書寫的必要性及要求，明確查房記錄應(yīng)包括患者病情變化、檢查檢驗(yàn)結(jié)果分析、治療方案調(diào)整及依據(jù)、下一步診療計劃等內(nèi)容。同時，建立病歷質(zhì)量定期檢查和反饋機(jī)制，對查房記錄不規(guī)范的上級醫(yī)師進(jìn)行及時提醒和督促整改，將病歷書寫質(zhì)量與績效考核掛鉤，提高上級醫(yī)師對規(guī)范書寫查房記錄的重視程度，提升“上級醫(yī)師查房記錄規(guī)范率”。
2、急會診及時到位率與有效率
指標(biāo)解讀 ：
急會診是應(yīng)對急危重癥患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。及時到位率要求相關(guān)醫(yī)師在 10 分鐘內(nèi)響應(yīng)急會診請求，體現(xiàn)醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)能力；有效率則反映急會診后是否能迅速開具合理醫(yī)囑，解決患者的實(shí)際問題。兩者結(jié)合，確?；颊吣茉谧疃虝r間內(nèi)得到多學(xué)科的專業(yè)救治。
案例解析：
情景描述 ：某醫(yī)院心內(nèi)科病房，患者孫某，突然出現(xiàn)意識喪失、抽搐，心電監(jiān)護(hù)提示室顫。管床醫(yī)師立即在系統(tǒng)上發(fā)出急會診請求至重癥醫(yī)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師在接到通知后，8 分鐘內(nèi)攜帶急救設(shè)備到達(dá)現(xiàn)場，協(xié)助心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救措施，為患者后續(xù)救治爭取了寶貴時間。
對指標(biāo)的影響 ：此案例中重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師及時到位，符合 “急會診及時到位率” 指標(biāo)要求，計入合格次數(shù)，有助于提升該指標(biāo)完成率。
問題剖析 ：在部分情況下，急會診醫(yī)師未能及時到位，可能是因?yàn)獒t(yī)師同時處理其他緊急事務(wù)，如正在進(jìn)行手術(shù)、搶救其他患者等，分身乏術(shù)；或者醫(yī)院內(nèi)部急會診流程存在缺陷，通知信息傳遞不及時、不準(zhǔn)確，導(dǎo)致醫(yī)師未能第一時間獲取會診請求。這會延誤患者搶救時機(jī)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至危及患者生命。
改進(jìn)措施 ：醫(yī)院建立急會診應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，當(dāng)急會診醫(yī)師因特殊原因無法及時到達(dá)時，能迅速安排替代醫(yī)師響應(yīng)。優(yōu)化急會診通知流程，利用信息化系統(tǒng)確保會診請求實(shí)時精準(zhǔn)發(fā)送至?xí)\醫(yī)師手機(jī)等終端設(shè)備，并設(shè)置提醒功能，避免通知延誤。加強(qiáng)急會診制度建設(shè)與培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)師對急會診工作的責(zé)任心和時間意識，定期對急會診響應(yīng)時間進(jìn)行統(tǒng)計分析并公示，對積極響應(yīng)的醫(yī)師給予表揚(yáng)和獎勵，對頻繁延遲到位的醫(yī)師進(jìn)行督促整改，保障急會診工作的高效開展。
3、普通會診及時完成率與有效率
指標(biāo)解讀：
與急會診相比，普通會診更側(cè)重于對患者病情的深入探討和補(bǔ)充診療意見。及時完成率保障了會診流程的高效性，有效率則促使會診意見真正轉(zhuǎn)化為有益的治療措施，避免會診流于形式，提高醫(yī)療資源利用效率。
案例解析：
情景描述 ：某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治一名患者周某，因 “言語不清、右側(cè)肢體無力 3 天” 入院，初步考慮為腦梗死，但發(fā)現(xiàn)患者同時存在心臟雜音，懷疑可能與心臟血栓等心臟源性因素有關(guān)，需心內(nèi)科會診評估。會診請求發(fā)出后，心內(nèi)科醫(yī)師在 20 小時內(nèi)完成了會診，仔細(xì)查看患者，結(jié)合病史、檢查結(jié)果，建議完善心臟超聲檢查以排除心源性栓塞可能，并制定了相應(yīng)的治療調(diào)整建議。
對指標(biāo)的影響 ：該病例符合 “普通會診及時完成率” 指標(biāo)要求（在 24 小時內(nèi)完成會診），計入合格次數(shù)，有助于提高該指標(biāo)完成率。
問題剖析 ：若普通會診未能及時完成，如超過 24 小時，可能是因?yàn)闀\醫(yī)師工作安排不合理，積壓會診請求；或者對會診請求的優(yōu)先級評估有誤，未能及時處理。這可能導(dǎo)致患者診療延遲，錯過最佳治療時機(jī)，增加患者住院時間及費(fèi)用，甚至影響預(yù)后。
改進(jìn)措施 ：建立會診優(yōu)先級評估體系，根據(jù)患者病情緊急程度、會診目的等因素對會診請求進(jìn)行分類，確保急危重癥患者會診優(yōu)先安排。會診科室合理安排醫(yī)師排班，確保有一定數(shù)量的醫(yī)師負(fù)責(zé)處理會診工作，及時處理會診請求。利用信息化手段對會診流程進(jìn)行全程跟蹤，及時提醒會診醫(yī)師處理超時會診任務(wù)，對會診完成情況定期統(tǒng)計分析并納入科室績效考核，提高會診效率，保障患者得到及時的專科診療建議。
未完待續(xù)
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