導(dǎo)讀
高級別電子病歷創(chuàng)建是一個復(fù)雜的項目，其本質(zhì)是以信息化為手段，重構(gòu)、優(yōu)化業(yè)務(wù)工作、管理工作和服務(wù)工作。
—— 編輯/王惠
近年來，“強(qiáng)化信息化支撐作用”頻繁出現(xiàn)在各類醫(yī)院發(fā)展相關(guān)政策文件中，而高級別電子病歷應(yīng)用水平作為信息化建設(shè)水平的一個重要標(biāo)志，被各地連續(xù)多年納入醫(yī)政醫(yī)管工作要點。以河南省為例，《河南省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)2024年河南省醫(yī)政工作要點的通知》提出，創(chuàng)新推進(jìn)智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)、智慧管理三位一體智慧醫(yī)院建設(shè)，分類推進(jìn)電子病歷升級迭代，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度規(guī)范落實，努力實現(xiàn)信息化手段賦能醫(yī)院管理。
2023年度電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價中，共有15家醫(yī)院通過六級，創(chuàng)歷年新高。其中，河南省腫瘤醫(yī)院順利通過電子病歷六級評審，成為全國腫瘤?？漆t(yī)院中第三家“六級醫(yī)院”。在最近一期的《醫(yī)管必修課》上，河南省腫瘤醫(yī)院黨委副書記韓斌斌分享了電子病歷應(yīng)用創(chuàng)建的實踐與思考。
根據(jù)電子病歷應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)，六級的整體目標(biāo)是實現(xiàn)“全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理里，高級醫(yī)療決策支持”。將目標(biāo)拆分來看，要達(dá)到六級，涉及院內(nèi)10個角色、39個業(yè)務(wù)項目、120項評價內(nèi)容（基本項65項，選擇項55項），13個管理閉環(huán)。從評審過程來看，電子病歷等級評審需要經(jīng)過基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、EHR數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)質(zhì)量評估、自評級別判定、提交實證材料、省級初審、國家級資料審核、國家級實用審核、最終級別判定等多個環(huán)節(jié)，是一個有周期、有節(jié)奏、有范圍、有成本的復(fù)雜項目。
韓斌斌認(rèn)為，高級別電子病歷應(yīng)用水平創(chuàng)建的目標(biāo)是讓醫(yī)療核心制度落地，讓醫(yī)療管理精細(xì)，讓醫(yī)務(wù)工作便利，讓患者體驗改進(jìn)，為科研積累數(shù)據(jù)。她指出，“電子病歷建設(shè)不能為了評級而評級，需要認(rèn)識到，電子病歷建設(shè)是以信息化為手段，重構(gòu)、優(yōu)化業(yè)務(wù)工作、管理工作和服務(wù)工作，其本質(zhì)是組織變革。”針對具體實踐中如何做好，韓斌斌圍繞四個方面分享了河南省腫瘤醫(yī)院的做法。
01 研：研標(biāo)準(zhǔn)，研需求，研工作
02 建：任務(wù)落實，規(guī)范記錄，三級質(zhì)控
建設(shè)環(huán)節(jié)首先需要對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行“翻譯”，將10個角色、120項主要評價內(nèi)容、400余項功能需求“翻譯”成軟/硬件架構(gòu)方面的建設(shè)內(nèi)容，例如舊系統(tǒng)改造、新系統(tǒng)上線、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)、管理制度制定與推廣等。在各項任務(wù)落實的過程中，河南省腫瘤醫(yī)院實行項目負(fù)責(zé)與周調(diào)度機(jī)制，通過項目進(jìn)展示意圖、周例會等分解任務(wù)，解決問題。
據(jù)韓斌斌介紹，在建設(shè)攻堅階段共有60余項目同時推進(jìn)，醫(yī)院為此專門制定了《電子病歷工作專卷》，管理項目的啟動、實施、驗收等全流程文檔。建設(shè)環(huán)節(jié)中，醫(yī)院通過三級質(zhì)控解決了醫(yī)療活動規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，流程優(yōu)化，系統(tǒng)易用程度等重點問題。
03 用：廣泛培訓(xùn)，多渠道推廣，專項活動
在各個系統(tǒng)上線使用之前，河南省腫瘤醫(yī)院做了大量、充分的準(zhǔn)備工作，通過大周會專欄、掃樓推廣等形式，針對新系統(tǒng)、新功能、使用情況等深入一線開展了100余場推廣宣傳推廣，并利用微信公眾號傳遞新系統(tǒng)的功能要點。韓斌斌介紹，醫(yī)院還創(chuàng)新開展了全省首次【醫(yī)務(wù)人員信息化素養(yǎng)暨電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平比賽】，通過寓教于樂的形式激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)全院職工的信息化思維。
04 管：制度建設(shè)，行為管理
在各類新系統(tǒng)、新功能等上線之后，還需要進(jìn)行制度建設(shè)和行為管理。在制度建設(shè)方面，河南省腫瘤醫(yī)院制定了《關(guān)于修訂危急值報告制度的通知》《關(guān)于修訂死亡病例討論制度的通知》《關(guān)于修訂值班和交接班制度的通知》《關(guān)于修訂非計劃再次手術(shù)管理制度的通知》等多項制度，明確執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。
此外，醫(yī)院還制定了醫(yī)療重點績效考核指標(biāo)結(jié)果運用方案。重點指標(biāo)包括腫瘤治療前TNM分期評估率、VTE風(fēng)險評估率、單病種上報率等醫(yī)療質(zhì)量綜合評價合格率指標(biāo)，終末病歷質(zhì)量、病案首頁填寫合格率等病案合格率指標(biāo)，以及CMI、手術(shù)率、放療患者占比等服務(wù)能力指標(biāo)三大維度。韓斌斌介紹，醫(yī)院每周周例會不僅會總結(jié)分析這些重點指標(biāo)的完成情況，還會針對出現(xiàn)的問題制定持續(xù)改進(jìn)方案。以腫瘤TNM分期評估率為例，醫(yī)院借助臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS），在三個月內(nèi)將該指標(biāo)提升了32.19%，高于全國平均水平。
韓斌斌介紹，創(chuàng)建高級別電子病歷的過程中，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、患者體驗等多方面取得了顯著成效。例如，醫(yī)院建立了病案質(zhì)控閉環(huán)、醫(yī)囑閉環(huán)、危急值閉環(huán)等12個業(yè)務(wù)閉環(huán)，形成了以時間為軸，以醫(yī)囑為驅(qū)動，以電子病歷為核心的臨床診療閉環(huán)管理，實現(xiàn)了全流程數(shù)據(jù)跟蹤共享，實時數(shù)據(jù)核查管控，全過程、全覆蓋的精細(xì)化管理。
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