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這一理念在5月17日由海南省社會保障研究會主辦的第五屆博鰲醫(yī)療保障發(fā)展高峰論壇中也有深刻體現(xiàn)。其中，中國社會保障學(xué)會副會長、中山大學(xué)國家治理研究院副院長、教授申曙光在《醫(yī)保十五五規(guī)劃的思考》中明確提出“病有良醫(yī)”是醫(yī)保發(fā)展本身要實現(xiàn)的目標(biāo)。中國社會保障學(xué)會副會長、浙江大學(xué)國家制度研究院副院長金維剛也針對《完善多層次醫(yī)療保障體系的重點與對策》作了闡述與探討。筆者結(jié)合此次學(xué)習(xí)，對多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建也有一些思考：

從“全民醫(yī)?！钡健案哔|(zhì)量醫(yī)?！?，我國醫(yī)療保障體系持續(xù)優(yōu)化

海南大學(xué)國際旅游與公共管理學(xué)院教授、海南省社會保障研究會副會長劉德浩在此次論壇中講道：“在新時代，我們面臨醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的挑戰(zhàn)，尤其是居民醫(yī)保的“緊平衡”，醫(yī)保該如何應(yīng)對？開源節(jié)流便是答案，基本醫(yī)?！氨！倍弧鞍?，更需要構(gòu)建多層次醫(yī)保體系來保障公民就醫(yī)權(quán)、滿足國民異質(zhì)性醫(yī)療服務(wù)需求”。

因此，如何構(gòu)建更加完善、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，如何讓人民群眾不僅“病有所醫(yī)”，更能“病有良醫(yī)”成為亟需探討和解決的問題。

1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》出臺，標(biāo)志著我國現(xiàn)代醫(yī)保制度的開端；2010年，《社會保險法》頒布，確立了基本醫(yī)療保險的法律地位，我國醫(yī)保覆蓋范圍迅速擴大，“全民醫(yī)?！笨蚣艹醪叫纬?；2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、2018年國家醫(yī)保局成立、2020年醫(yī)保支付方式改革深化，再到2021年《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出建設(shè)多層次醫(yī)保體系，標(biāo)志著我國在全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，要進一步實現(xiàn)更高層次保障的“廣覆蓋”，實現(xiàn)“高質(zhì)量”的“精準保障”。

尤其近年來，我國不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。2020年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出要加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。2023年，“健康中國2030”戰(zhàn)略進一步強調(diào)要推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

目前，我國已構(gòu)建起以基本醫(yī)保為基石、大病保險和醫(yī)療救助為托底的三重梯次減負的基本醫(yī)療保障制度體系，以及以商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助、工會職工互助等其他保障力量為補充的醫(yī)療保障體系。2024年9月，國家醫(yī)療保障局局長章軻在國務(wù)院新聞辦公室舉行的新聞發(fā)布會上，就健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系工作做了詳細解答。此后，在多次會議上國家醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人也有所提及，并且為更好促進商保與基本醫(yī)保的銜接，國家醫(yī)保局逐步放開對醫(yī)保數(shù)據(jù)的管理，對商保公司的支持力度顯著提升。

北京大學(xué)公共政策研究中心副主任江濱也認為，只有“N”的作用得到充分發(fā)揮，基本醫(yī)療保障的局限性才有可能被打破。而在優(yōu)化多層次醫(yī)療保障體系方面，不少專家也提出了建議意見。金維剛副院長在第五屆博鰲醫(yī)療保障發(fā)展高峰論壇上提出“要加緊完善應(yīng)對重特大疾病的多層次醫(yī)療保障體系”的建議。普惠型商業(yè)健康保險（以下簡稱惠民保）恰恰就是一個路徑，由于其帶有政府指導(dǎo)或支持的底色，與傳統(tǒng)商業(yè)健康保險有所不同，在基本醫(yī)保與商保之間搭建了橋梁，一定程度上滿足了群眾更高層次的就醫(yī)需求。比如，北京普惠健康保、滬惠保、江蘇醫(yī)惠保1號、廣州穗歲康、杭州西湖益聯(lián)保、重慶渝快保等惠民保的參保覆蓋面較高，投保人數(shù)基本在300萬人以上。

近年來，“天價救命藥”的可及性問題備受社會關(guān)注，比如治療脊髓性肌萎縮癥(SMA)的諾西那生鈉注射液從70萬元一針下降至約3萬元，極大的提升了患者用藥可及。目前，此類高值創(chuàng)新藥品并不少見，如CAR-T療法等，治療費用動輒上百萬，遠超基本醫(yī)?！氨；尽钡脑瓌t，只能推動商業(yè)保險予以保障。

2024年7月，國務(wù)院常務(wù)會議審議通過《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實施方案》，強調(diào)用好包括商業(yè)保險在內(nèi)的其他政策，合力助推創(chuàng)新藥突破發(fā)展。2024年9月，國務(wù)院又發(fā)布《關(guān)于加強監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》，提出將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍，試行區(qū)域保險藥械目錄。

目前來看，全國各地正在積極探索破題之道，通過“基本醫(yī)?！?“商業(yè)保險”協(xié)同發(fā)力打通患者用藥“最后一公里”。其中廣州“穗新?！迸c海南“樂城特藥險”的創(chuàng)新實踐尤為亮眼。

2024年5月，廣州市醫(yī)療保障局出臺《廣州醫(yī)保支持創(chuàng)新醫(yī)藥發(fā)展若干措施》，實施21條創(chuàng)新醫(yī)藥支持措施。比如，支持“商保機構(gòu)+醫(yī)療機構(gòu)+藥企”合作開發(fā)針對創(chuàng)新藥械的商業(yè)健康險、優(yōu)化商業(yè)健康險支付方式、推廣“快賠”、“主動賠”和直接結(jié)算、在醫(yī)?？己酥袆h除創(chuàng)新藥械相關(guān)費用等。2025年3月，廣州市為推動創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康險開展試點工作，推出6個以保障創(chuàng)新藥械為主，各具特色的“穗新?！碑a(chǎn)品，也標(biāo)志著廣州在創(chuàng)新藥械保障工作上邁向了新臺階。

以“穗新保·珠江藥安心”為例，作為全國首個創(chuàng)新藥械醫(yī)療健康險，聚焦于創(chuàng)新藥械的費用保障，包括100余種創(chuàng)新藥械，涵蓋“港澳藥械通”藥械、廣州本地藥企創(chuàng)新藥、1款CAR-T及眾多特效藥、質(zhì)子重離子醫(yī)療技術(shù)等，并且支持22家廣州定點醫(yī)院“一站式”結(jié)算和院外購藥直賠。在保障金額上，如針對120種特定疾?。ㄌ囟ㄏ忍煨约膊?、特定遺傳性疾病、特定罕見病、特定情況HIV感染等疾?。┎辉O(shè)置免賠額，保額為400萬元，賠付比例為60%。

廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院范陽東教授指出，創(chuàng)新藥械納入商業(yè)保險試點具有多重意義，不僅填補基本醫(yī)保的保障空白，緩解醫(yī)?；饓毫?，還為創(chuàng)新藥械開辟市場空間，推動醫(yī)療科技產(chǎn)業(yè)升級。

海南作為全國深化醫(yī)改的試驗田以及博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)（以下簡稱先行區(qū)），在探索醫(yī)保制度創(chuàng)新，推動醫(yī)療開放合作方面也取得了豐碩的成果。劉德浩在此次論壇上詳細介紹了博鰲樂城醫(yī)療旅游先行區(qū)建設(shè)的歷程，2019年至今先行區(qū)已邁入蓬勃發(fā)展階段，實現(xiàn)藥械入?yún)^(qū)提速，患者用藥快捷便利。

據(jù)介紹，海南省不僅推出了普惠型商業(yè)健康保險—“惠瓊?！?，針對高值藥械等產(chǎn)生的醫(yī)療費用也推出了“樂城全球特藥險”和“樂城全球特醫(yī)險”。劉德浩講道“只要三個椰子的價格就可以享受到百萬特藥保障”。2020年8月2日，首款特藥險正式發(fā)售（海南版），相繼，10月1日，“樂城特藥險”（全國版）生效，保期一年。實現(xiàn)了中國患者國外特藥報銷從“無”到“有”的突破?！皹烦侨蛱厮庪U”讓廣大群眾不僅能夠“用得上”，還能“用得起”國際創(chuàng)新藥械。

2024版保障責(zé)任更是實現(xiàn)了藥品種類、數(shù)量雙重升級，保障藥品數(shù)量增加到105種，其中國內(nèi)特藥42種，進口特藥63種；另外B款還包含進口器械6種。藥品種類除了高發(fā)腫瘤藥和罕見病藥外，還納入了適量的進口普藥?！皹烦侨蛱蒯t(yī)險”則主要補充報銷住院醫(yī)療費用和特定高額藥品費用，充分減輕被保險人因患大病導(dǎo)致高額醫(yī)療費用的經(jīng)濟負擔(dān)。據(jù)報道，2024年，樂城先行區(qū)特許藥械使用5.14萬人次，接待醫(yī)療旅游41.37萬人次；特許藥械累計引進超460種，多款產(chǎn)品填補國內(nèi)空白。

從“病有所醫(yī)”到“病有良醫(yī)”，不僅是保障水平的提高，更是醫(yī)療服務(wù)模式的根本性變革。雖然國家醫(yī)保局及各地醫(yī)保部門均在積極探索構(gòu)建并完善多層次醫(yī)療保障體系，但不可否認當(dāng)前我國醫(yī)療保障體系仍面臨眾多挑戰(zhàn)。

一是結(jié)構(gòu)性問題，包括城鄉(xiāng)差距過大，農(nóng)村地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、保障不均衡，職工與居民醫(yī)保待遇差距較大，老齡化壓力加速，醫(yī)保基金支出增速高于收入增速等；

二是運行效率問題，包括騙保套保問題嚴重，部分醫(yī)院虛假住院、過度醫(yī)療，零售藥店違規(guī)、誘導(dǎo)買藥等，醫(yī)保支付方式仍需進一步優(yōu)化，平衡費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化與診療質(zhì)量，實現(xiàn)戰(zhàn)略性購買，以及基層醫(yī)療機構(gòu)診療能力不足等；

三是協(xié)同性問題，比如在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系時，制度銜接不緊密，基本醫(yī)保與補充醫(yī)保、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助等之間的協(xié)同性不足，使得各層次保障功能難以形成合力，導(dǎo)致整體效能受限，在實操方面則是缺乏信息共享機制，未能充分發(fā)揮醫(yī)保海量數(shù)據(jù)的作用等。

因此，未來需在以下方面持續(xù)發(fā)力：

一是公平性，強化基層診療能力，讓不同群體享有均等化服務(wù)。推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加快基層醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準化建設(shè)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，使群眾在基層即可獲得高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。并且要完善大病保障機制，擴展大病保險覆蓋范圍，提高重特大疾病保障水平，減輕群眾因病致貧的風(fēng)險。

二是可持續(xù)性，確保醫(yī)保基金長期平衡，需多方力量共建。優(yōu)化籌資機制，通過多元化籌資方式擴大醫(yī)保基金池，包括商業(yè)健康保險、慈善捐贈等社會力量的參與，形成政府主導(dǎo)、市場協(xié)同、社會參與的多層次保障格局。并且要加強基金運行風(fēng)險防控，建立穩(wěn)定可持續(xù)的居民醫(yī)保籌資機制，平衡老齡化帶來的基金壓力，并探索跨地區(qū)基金調(diào)劑機制，以應(yīng)對基金收支不平衡問題。

三是協(xié)同性，推動醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”。深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革，以醫(yī)保為杠桿，推動醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展，優(yōu)化資源配置，提高整體治理效能；完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購機制，通過帶量采購降低藥品價格，同時完善激勵約束機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動提升醫(yī)保基金使用效能；加強部門協(xié)作與政策協(xié)同，建立健全部門溝通協(xié)調(diào)機制，強化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥政策的統(tǒng)籌配套，形成改革合力。

四是創(chuàng)新性，利用數(shù)字化手段提升效率。通過信息化手段打破醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥之間的信息壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，提升醫(yī)療服務(wù)效率。推動跨區(qū)域協(xié)同服務(wù)，加快全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，促進異地就醫(yī)結(jié)算便利化，降低居民就醫(yī)成本。

基于此，可以進一步完善我國多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)建起“基礎(chǔ)公平可及、基金穩(wěn)健運行、治理智能高效、系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展”的醫(yī)療保障新格局，為健康中國建設(shè)提供堅實制度保障，更好地滿足人民群眾日益增長的健康需求，真正實現(xiàn)從“有醫(yī)”到“良醫(yī)”的跨越，讓全體人民共享健康中國的福祉。