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一、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題
1、理想與現(xiàn)實(shí)差距較遠(yuǎn)
2、院領(lǐng)導(dǎo)以及醫(yī)務(wù)管理人員對(duì)評(píng)級(jí)越來(lái)越重視，但缺乏系統(tǒng)性信息化思維
3、信息化保障投入：頂層規(guī)劃，資金、專(zhuān)業(yè)人才、協(xié)調(diào)機(jī)制
4、投入較多，應(yīng)用效果不理性，但負(fù)面效果很明顯(碎片化，復(fù)期粘貼)
5、建設(shè)階段的陣痛，升級(jí)換代階段的割裂
6、市場(chǎng)產(chǎn)品功能與服務(wù)的跟進(jìn)
7、信息部門(mén)自身定位不明確
去年年底在醫(yī)政司帶領(lǐng)下，我去參加了醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查，作為信息化的專(zhuān)家去跟各個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)家在一起，包括護(hù)理藥室院感質(zhì)量在一塊，一起去看。看完之后我有很深刻的感觸，因?yàn)樵谀莻€(gè)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)里，我就是信息科主任。所有臨床專(zhuān)家提出來(lái)的問(wèn)題，最后都會(huì)落到信息系統(tǒng)怎么做。都會(huì)問(wèn)我蘇主任，這家醫(yī)院已經(jīng) 5 級(jí)了，為什么還拿不到數(shù)據(jù)。這家醫(yī)院 4 級(jí)，但是整體的應(yīng)用的感覺(jué)還挺好，該找的都能找得到，為什么有的 5 級(jí)的醫(yī)院，反而感覺(jué)不如用的 4 級(jí)的醫(yī)院。
很多的問(wèn)題，比如說(shuō)我們的信息化投入保障，比如我們的投入多效果不明顯，比如我們現(xiàn)在有一些復(fù)性（共性）的問(wèn)題，一些復(fù)制粘貼碎片化的醫(yī)療文檔，碎片化的醫(yī)療文檔，是這次督導(dǎo)檢查當(dāng)中幾乎所有專(zhuān)家都統(tǒng)一的一個(gè)感覺(jué)。原來(lái)我的醫(yī)生看醫(yī)療記錄的時(shí)候說(shuō)，打開(kāi)我的大病歷本，按照順序醫(yī)政的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定，要求按照順序，所有的醫(yī)療記錄都能夠翻的到?？墒巧狭讼到y(tǒng)之后呢？這一塊那一塊，我想看一個(gè)完整的患者的醫(yī)療記錄反而找不到，反而很碎片，因?yàn)橄到y(tǒng)的建設(shè)是孤島式的。集成即使做了集成的易用性展示效果也不好，所以整體的感覺(jué)還是很碎片。
另外就是我們的市場(chǎng)產(chǎn)品功能和服務(wù)的跟進(jìn)，我們現(xiàn)在醫(yī)院的要求需求很多，是不是我們的產(chǎn)品，我們的供應(yīng)商服務(wù)商能夠馬上的跟上，這個(gè)也是一個(gè)很重要的問(wèn)題。我們通過(guò)做研究發(fā)現(xiàn)，全國(guó) 97.9%的醫(yī)院，是需要采入外采系統(tǒng)的。只有大概 2%左右的醫(yī)院有自研發(fā)能力。但我說(shuō)的自研發(fā)能力，不是全院所有系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，而是說(shuō)如果能開(kāi)發(fā)有一個(gè)系統(tǒng)就算是有自研能力的情況下，全國(guó)的醫(yī)院也大概只有 2%才有這樣的能力，所以其實(shí)我們非常的依賴(lài)市場(chǎng)的產(chǎn)品。
另外就是信息部門(mén)自身的定位問(wèn)題，我到很多的大三甲醫(yī)院，這次督導(dǎo)檢查這個(gè) 10 天走了 30 家醫(yī)院，平均一天檢查三家。就是這樣的一個(gè)速度，我見(jiàn)到了很多三級(jí)醫(yī)院信息科主任，還在穿著工服，為什么呢？因?yàn)橛X(jué)得自己干活方便。我就問(wèn)我說(shuō)，作為一家三級(jí)醫(yī)院信息科負(fù)責(zé)人，你覺(jué)得這種工作你是應(yīng)該干什么工作的，是不是上天入地，修空調(diào)的工作都要你去負(fù)責(zé)，那我們信息科自己給自己定位，在什么地方？我們是管理層。
二、國(guó)家衛(wèi)健委推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理的進(jìn)程
2005 一 2008“質(zhì)量管理年”
2009 一 2012“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行“
2011 一 2013“三好一滿(mǎn)意“2016 一 2017《關(guān)于做好
2016-2017 年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》
2021《關(guān)于印發(fā) 2021 年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》
2022《2022 年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》
2023 一 2025《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃》
衛(wèi)健委推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)程從來(lái)沒(méi)有停止過(guò)，從質(zhì)量管理員質(zhì)量管理性三好一滿(mǎn)意等等，一直到今天，全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃，我不知道大家讀沒(méi)讀，我是認(rèn)認(rèn)真真的學(xué)習(xí)了好多遍，也是我們新標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)生的一個(gè)重要的參考。
三、《醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度》
1、三級(jí)查房制 一一 三級(jí)查房記錄
2、會(huì)診制 一一 記錄與閉環(huán)
3、分級(jí)護(hù)理制 一一 護(hù)理分級(jí)分組的控制與訪(fǎng)問(wèn)日志
4、死亡、疑難病例討論制 一一 記錄歸檔
5、危急值報(bào)告（之）制 一一 雙審雙簽，報(bào)告處置閉環(huán)
6、手術(shù)分級(jí)管理制 一一 分級(jí)控制，客觀授權(quán)
7、抗生素分級(jí)制 一一 皮試
8、臨床用血制 一一 用血管理
十八項(xiàng)核心制度，比如說(shuō)我舉個(gè)例子一直說(shuō)信息化要提升醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量 18 項(xiàng)核心制度，我這里只舉了9 項(xiàng)，其中的一半我們真的支撐到位了嗎？
比如三級(jí)查房治理，三級(jí)查房制度現(xiàn)在很要命的一點(diǎn)是，由于電腦的復(fù)制粘貼功能，導(dǎo)致三級(jí)查房記錄全部雷同，類(lèi)似，而三級(jí)查房記錄是要培養(yǎng)年輕醫(yī)生的，對(duì)吧，那我低級(jí)的醫(yī)生和高級(jí)別的醫(yī)生，他們倆寫(xiě)病歷他們倆的醫(yī)療思路肯定是不同的，那寫(xiě)出來(lái)的病歷，內(nèi)容也應(yīng)該是有所差別，怎么能治三份病例都一樣，達(dá)不到三級(jí)查房的效果。
會(huì)診，還有我們的分級(jí)護(hù)理，我們分級(jí)護(hù)理的分級(jí)分控制，訪(fǎng)問(wèn)日志有沒(méi)有記住清楚，后臺(tái)的復(fù)查。
值班的交接班也非常重要，可能原來(lái)我們都忽視，你像我們交接班的時(shí)候，體現(xiàn)的一點(diǎn)，就是我們的身份確認(rèn)的問(wèn)題，我們的電子簽名值班，交接班的時(shí)候，你怎么來(lái)確認(rèn)醫(yī)生身份，然后確認(rèn)到位。記錄是不是能夠無(wú)縫的銜接起來(lái)？我見(jiàn)過(guò)很有一些醫(yī)院，單獨(dú)上交接班系統(tǒng)，跟臨床系統(tǒng)完全脫節(jié)，就是一個(gè) Pad，為了展示出交接班時(shí)候的那一點(diǎn)點(diǎn)數(shù)據(jù)，做的很花哨。但你說(shuō)真的跟臨床系統(tǒng)有推薦沒(méi)有，那這樣的系統(tǒng)是我們所推崇的嗎？不是。
還有像我們死亡和疑難病例討論，這種多簽名多人員，多病區(qū)人員共同參加之后形成的智慧的結(jié)晶要有記錄。過(guò)程記錄不一定進(jìn)入大病歷，但結(jié)論性的記錄一定，這也是醫(yī)政的要求。
危急值我不說(shuō)了，危急值大家做了很多年，現(xiàn)在效果確實(shí)比以前好，但是危急值要實(shí)現(xiàn)雙審雙簽，是不是雙審就是一個(gè)人審兩遍？一個(gè)人的名字審核的時(shí)候出現(xiàn)兩次，或者說(shuō)雙簽出現(xiàn)在同一個(gè)，時(shí)間點(diǎn)叫不叫雙簽？有沒(méi)有體現(xiàn)出雙簽的意義？二次確認(rèn)效果有沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。
另外就是我們的手術(shù)分級(jí)，分級(jí)的控制，還有手術(shù)分級(jí)的確認(rèn)，授權(quán)的確認(rèn)到底以什么作為參考。如果真的做的好的醫(yī)院，像胡院士今天上午開(kāi)講，就應(yīng)該通過(guò)后臺(tái)的數(shù)據(jù)去分析，哪些醫(yī)生有可以開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。按照職稱(chēng)來(lái)劃分、按照工作年限來(lái)劃分這些都是不夠全面的。那么可能有一些工作年限是不高的，但是他臨床水平不一定高，這樣能出 4 級(jí)手術(shù)嗎？所以我們說(shuō)真正手術(shù)分級(jí)管理，是后臺(tái)通過(guò)對(duì)所有臨床醫(yī)生的分析之后，分析你的水平、你的質(zhì)量，你的負(fù)性事件的發(fā)生率，你的這個(gè)手術(shù)期間的出血率等等，這些綜合到一塊來(lái)分析你有沒(méi)有這個(gè)權(quán)限可以開(kāi)展 4 級(jí)手術(shù)。
另外臨床用血。用血的管理和和血站之間的關(guān)聯(lián)等等這些要求。
四、智慧醫(yī)療分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2024
基于此我們修訂了智慧醫(yī)療，名字徹底改掉。因?yàn)椴恢皇窃谡f(shuō)電子病例了，已經(jīng)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)電子病例系統(tǒng)范圍，所有的臨床相關(guān)醫(yī)療相關(guān)的系統(tǒng)。
五、適應(yīng)高質(zhì)量發(fā)展要求，重新設(shè)計(jì)新標(biāo)準(zhǔn)
2018 年以來(lái)，以信息化推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)屬已經(jīng)成為行業(yè)共識(shí)信息化相關(guān)政策法規(guī)密集出臺(tái)、新技術(shù)突破式進(jìn)展為醫(yī)療信息化發(fā)展帶來(lái)了更多的可能。
安全要求
《數(shù)據(jù)安全法》
《個(gè)人信息保護(hù)法》
《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)安全管理辦法》
高質(zhì)量發(fā)展
《國(guó)務(wù)辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》
《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)(2021-2025 年)》
新質(zhì)生產(chǎn)力
人工智能+，大模型
數(shù)據(jù) X
移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)，可穿戴
國(guó)產(chǎn)領(lǐng)域突破
原有“電子病歷系統(tǒng)”定義，已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)發(fā)展要求
重新設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)
18 年以來(lái)我們的這個(gè)形成的行業(yè)共識(shí)和這個(gè)行業(yè)的重新要求，所以導(dǎo)致我們要與時(shí)俱進(jìn)。
六、新標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)指向
牢記初心：醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是永恒的主題
匡正態(tài)度：意在指導(dǎo)，不在考試
夯實(shí)基礎(chǔ)：基礎(chǔ)建設(shè)、信息安全、數(shù)據(jù)質(zhì)量
與時(shí)俱進(jìn)：所評(píng)即所用，進(jìn)一步貼近臨床服務(wù)管理的實(shí)際應(yīng)用需求
創(chuàng)新引領(lǐng)：新制度、新標(biāo)準(zhǔn)、新流程、新技術(shù)、新融合
按照我的想法，就是所評(píng)即己所用，什么意思？，我們憑什么評(píng)價(jià)什么，就是大家日常最急需用的，一定不能把考試和日常的實(shí)踐脫離開(kāi)來(lái)。我們?nèi)粘Ｓ玫木褪俏覀冏隹嫉模尨蠹矣X(jué)得既是好標(biāo)準(zhǔn)，它也有深刻的指導(dǎo)意義。即使有一天不拿它評(píng)審說(shuō)這，標(biāo)準(zhǔn)從此以后我們不評(píng)了大家依舊愿意參照他去做，這個(gè)才叫好標(biāo)準(zhǔn)和金標(biāo)準(zhǔn)。
七、新標(biāo)準(zhǔn)修訂歷程
2023 - 2024,歷時(shí)一年
2023 年 4 月 1 日，啟動(dòng)電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)修訂工作
2023 年 4 月 2-8 日，廣泛征求醫(yī)院、行業(yè)專(zhuān)家建議+歷年審核常見(jiàn)問(wèn)題匯總分析
26 次標(biāo)準(zhǔn)修訂會(huì)
臨床專(zhuān)科：醫(yī)療（加急診）、治療、護(hù)理、藥事、院感、病案、輸血、質(zhì)控、營(yíng)養(yǎng)…
融合行業(yè)：網(wǎng)信、公衛(wèi)、健康、體育、檔案…
市場(chǎng)企業(yè)：市場(chǎng)占有率+企業(yè)滿(mǎn)意度高
那么我們通過(guò)一年，整整一年的修訂時(shí)間，開(kāi)了 26 次修訂會(huì)，從臨床專(zhuān)科的角度，我們征求了門(mén)診急診住院急診，這次加進(jìn)來(lái)了還有治療、護(hù)理、藥事、院感、病案、輸血、質(zhì)控、臨床營(yíng)養(yǎng)，以及其他行業(yè)包括網(wǎng)信工位健康、體育、檔案，以及我們的頭部的市場(chǎng)企業(yè)。我們?cè)趺催x擇這些公司代表呢？第一市場(chǎng)占有率高，第二企業(yè)滿(mǎn)意度。我們做了一個(gè)企業(yè)滿(mǎn)意度調(diào)查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)評(píng)價(jià)我們供應(yīng)商的滿(mǎn)意度。
這可能在這次大會(huì)上也會(huì)有專(zhuān)家，大家看一下日常會(huì)專(zhuān)家專(zhuān)門(mén)講企業(yè)滿(mǎn)意度。我們選出了前 10 位頭部的行業(yè)企業(yè)讓他們提意見(jiàn)，都征求完意見(jiàn)之后我們已經(jīng)提交了，最近可能要開(kāi)始全面的征求委員的意見(jiàn)。
八、新標(biāo)準(zhǔn)的修訂原則
指標(biāo)架構(gòu)重新設(shè)計(jì)
1、取消部分低級(jí)別過(guò)渡
2、取消重復(fù)工作：提升標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用性
3、語(yǔ)言：統(tǒng)一、嚴(yán)謹(jǐn)、免疑
4、指標(biāo)總數(shù)減少：779 項(xiàng)->754 項(xiàng)
5、數(shù)據(jù)質(zhì)量抽檢：不用準(zhǔn)備全部 SQL,工作量約降低 50~70%
6、增加選擇自由度：最低過(guò)級(jí)條目數(shù)量由總數(shù) 70%將為 50%左右
7、貼近實(shí)際應(yīng)用場(chǎng)景：易用性、智能輔助、行業(yè)融合、自主可控
8、計(jì)算方法：賦分制，既要抓重點(diǎn)，又要給自由
另外，就是我們整個(gè)的指標(biāo)的重新的設(shè)計(jì)，取消部分低級(jí)別過(guò)渡，比如 0 級(jí)，不需要 0 級(jí)就什么都沒(méi)有，手工時(shí)代不需要。再說(shuō)一級(jí)到 3 級(jí)，根據(jù)每個(gè)角色和功能點(diǎn)的要求不同，有的壓縮掉有的功能點(diǎn)從要求開(kāi)始直接上 3 級(jí)，沒(méi)有再低級(jí)別的，上了系統(tǒng)就是 3 級(jí)，那么有的可能從一級(jí)開(kāi)始
要求取消一些重復(fù)評(píng)審，原來(lái)指標(biāo)當(dāng)中重復(fù)性的要求，提升標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用性。
語(yǔ)言上盡量的讓大家不需要解讀，一眼看上去就能明白什么意思，避免大家猜疑生疑和誤解。
指標(biāo)的總數(shù)量是減少的，照比的標(biāo)準(zhǔn)是減少的，數(shù)據(jù)質(zhì)量的抽檢，不用再準(zhǔn)備所有的數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)，那么我們會(huì)做出大估值之后每年抽檢一部分，而且要求大家呢有自由的選擇度，我們不必做完。所有沒(méi)有基礎(chǔ)項(xiàng)和選擇項(xiàng)的設(shè)置了，從此以后沒(méi)有基礎(chǔ)項(xiàng)和選擇項(xiàng)了。所有項(xiàng)目復(fù)分滿(mǎn)足分?jǐn)?shù)的 80%，就算此條通過(guò)。你選哪條通過(guò)，自己有一定的自由度，但是如果我們覺(jué)得重要的指標(biāo)要求，會(huì)把分值賦的相對(duì)高一些。這個(gè)具體下午的趙院長(zhǎng)會(huì)給大家介紹怎么來(lái)賦分，哪些是重點(diǎn)高分，比如說(shuō)我們要一證要求跟質(zhì)量要求，質(zhì)量安全相關(guān)的那就 5 分。如果是我們?nèi)斯ぶ悄?、新技術(shù)相關(guān)的 1 分，大家可以選擇做或不做都可以。
下篇主要內(nèi)容預(yù)覽
九、評(píng)級(jí)體系調(diào)整思路
十、角色、功能對(duì)照調(diào)整
十一、功能數(shù)量調(diào)整
十二、新設(shè)計(jì)內(nèi)容
十三、后續(xù)工作
十四、不自生故能長(zhǎng)生
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