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據(jù)國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，在這家定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。

在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分：

相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。

一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。

一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

此外，從長遠考慮，醫(yī)保部門還將為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員建立一人一檔醫(yī)保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址居住地址而變化，每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況，以及其他遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。

黨的二十屆三中全會再次提出要促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展治理，醫(yī)保支付資格管理制度是加強三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手。

顧榮在新聞發(fā)布會上表示，醫(yī)保部門將把記分和暫停終止人員的相關情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，尤其按照職責對相關人員進一步加強管理，共同形成監(jiān)管合力。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司副司長邢若齊表示，一方面，將持續(xù)加強正向引導，同時也持續(xù)加強醫(yī)保普法教育和醫(yī)保相關規(guī)定的培訓，提高醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員合理使用醫(yī)保基金的意識；另一方面，將進一步加大監(jiān)管力度，把“規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為、維護醫(yī)?；鸢踩弊鳛?024年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點的重要內(nèi)容。

國家藥監(jiān)局藥品監(jiān)管司副司長周樂表示，第一，完善法規(guī)制度，夯實藥品監(jiān)管的基礎。法制是保證藥品質(zhì)量安全的最有力的武器，近年來，國家藥監(jiān)局完成了多部核心規(guī)章的制修訂工作，使藥品監(jiān)管的各項工作在法治軌道上運行；第二，強化生產(chǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，從源頭上保障藥品質(zhì)量的安全。藥監(jiān)部門對國家集采中選、企業(yè)對中選品種進行監(jiān)督抽檢的全覆蓋，確保中選產(chǎn)品降價不降質(zhì)。第三，強化藥品經(jīng)營環(huán)節(jié)監(jiān)管，督促企業(yè)保障藥品質(zhì)量安全。今年國家藥監(jiān)局針對性的部署開展藥品經(jīng)營環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，規(guī)范經(jīng)營，引導企業(yè)提升藥品服務能力。

《指導意見》提出，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保支付資格管理的具體實施工作。國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟表示，主要體現(xiàn)在壓實管理責任、完善管理流程、加強監(jiān)督管理三個方面。

在壓實管理責任方面，《指導意見》明確提出來三個環(huán)節(jié)：先處理再認定后記分。對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來說，如果是相關人員違反了醫(yī)保協(xié)議，要由經(jīng)辦機構(gòu)作出責任的認定，再進行記分管理；如果是行政部門作出的行政處罰，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)行政部門作出的行政處罰的情況，以及行為性質(zhì)和所負責任的程度不同再進行記分。當記分達到一定程度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將暫停或者終止醫(yī)保支付資格或醫(yī)保費用結(jié)算。

在管理流程方面，前期部分省市已經(jīng)探索了對相關人員違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進行記分管理，總結(jié)了很多行之有效的經(jīng)驗做法。目前，國家醫(yī)保部門在地方工作基礎上，正在研究制定與《指導意見》相配套的經(jīng)辦規(guī)程，從國家層面對協(xié)議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)進行規(guī)范統(tǒng)一，明確工作標準及要求，通過建立流程清晰、運行規(guī)范、監(jiān)管有效的醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理體系，指導各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織開展定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理工作。

監(jiān)督管理方面，一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要注重記分后的管理，對于暫停或者終止醫(yī)保支付資格的人員開展一些必要的工作，比如談話提醒、組織學習醫(yī)保政策。對于能夠積極改正并且積極參與醫(yī)療機構(gòu)管理工作的人員可以減免記分，在縮減暫?；蛘呓K止協(xié)議方面給予一定的支持。另一方面，要完善醫(yī)保協(xié)議管理，將醫(yī)保支付資格管理納入?yún)f(xié)議管理范圍、年度考核和醫(yī)藥機構(gòu)的誠信管理體系。在一個自然年度內(nèi)，若某一定點醫(yī)療機構(gòu)中達到一定人次因違規(guī)行為被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，則需根據(jù)具體情況對該醫(yī)療機構(gòu)采取相應的懲戒措施。

定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員醫(yī)保支付資格管理制度在制約違法行為的同時，如何避免處理范圍過大、做到“誰的問題就處理誰”，是廣大醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師關心的話題。

顧榮對此做出回應“特別重視寬嚴相濟，也重視體現(xiàn)教育為主，懲戒為輔的導向”。

當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢嚴峻復雜，在醫(yī)保基金的使用環(huán)節(jié)中，類似像無錫虹橋醫(yī)院的這樣的欺詐騙保違法違規(guī)行為仍然時有發(fā)生，基金監(jiān)管工作仍然處在去存量、控增量的關鍵環(huán)節(jié)。據(jù)國家醫(yī)保局副局長顏清輝介紹，今年以來，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。醫(yī)保基金監(jiān)管距離實現(xiàn)根本好轉(zhuǎn)還需要持續(xù)用力，久久為功。國家醫(yī)保局通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角從兩定機構(gòu)延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行記分管理，突出了監(jiān)管的精準性，讓違規(guī)者付出應有的代價，有效遏制醫(yī)?；馂E用現(xiàn)象。