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12月4日，國家醫(yī)保局公布黑龍江、江蘇等5個(gè)省份數(shù)據(jù)工作組建設(shè)進(jìn)展，介紹了這些省份如何定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等公開“家底”。
黑龍江省13個(gè)統(tǒng)籌區(qū)按照月度和年度公開數(shù)據(jù)。大慶市、大慶油田、大興安嶺地區(qū)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)控和入組、DIP點(diǎn)值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“盈虧”等情況；哈爾濱市、省本級(jí)、七臺(tái)河市、齊齊哈爾市、伊春市等告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹫w運(yùn)行、清單入組、醫(yī)療總費(fèi)用、特例單議病例明細(xì)等信息。
江蘇省13個(gè)地級(jí)市均建立數(shù)據(jù)工作組，其中南京市打造“醫(yī)保高鐵”信息平臺(tái)，已建立分組管理、病組費(fèi)用排行、病案管理、點(diǎn)數(shù)管理、費(fèi)用結(jié)算、效能指標(biāo)、再住院、風(fēng)險(xiǎn)提示等11個(gè)模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)公告。徐州市按季度通報(bào)基金總體收支和上解下?lián)芮闆r，以及20個(gè)基礎(chǔ)病種在各家醫(yī)院的次均費(fèi)用、門診次均費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用比例等數(shù)據(jù)。
山東省17個(gè)統(tǒng)籌區(qū)均已成立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，濟(jì)寧市、威海市和聊城市3個(gè)統(tǒng)籌區(qū)可通過月告知、季公布、年通報(bào)等方式，定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開基金運(yùn)行、DRG/DIP付費(fèi)等數(shù)據(jù)信息。臨沂市每月向醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)，具體公開區(qū)域總額預(yù)算執(zhí)行情況、住院人次變化情況、重點(diǎn)病組運(yùn)行情況、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警情況等。
陜西省12個(gè)統(tǒng)籌區(qū)中有11個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已建立數(shù)據(jù)工作組，西安市月度告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量、病組覆蓋率、CMI變化、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、特例單議、費(fèi)用分部、“盈虧”情況等指標(biāo)。榆林市按照“月告知、季通報(bào)、年清算”的工作機(jī)制進(jìn)行數(shù)據(jù)公開。
甘肅省16個(gè)統(tǒng)籌區(qū)按照月度，季度和年度的通報(bào)公告機(jī)制，月度公告主要聚焦醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例入組情況、結(jié)算清單上傳情況、清單質(zhì)控情況、月結(jié)算情況等方面。季度公告主要分析醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)?；鹗褂?、特例單議等情況；年度公告中包括各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算執(zhí)行情況，服務(wù)效率、資源配置等數(shù)據(jù)分析，以及日?；吮O(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題，違約拒付費(fèi)用等情況。
記者分析五省公開數(shù)據(jù)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，各地不僅關(guān)注醫(yī)?；鸬恼w運(yùn)行情況，還深入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體費(fèi)用、病案管理、服務(wù)質(zhì)量等多個(gè)維度。
具體而言，公開內(nèi)容涵蓋了醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)控與入組、DIP點(diǎn)值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈虧狀況及特例單議病例明細(xì)等關(guān)鍵信息。
部分省市還針對(duì)基礎(chǔ)病種與重點(diǎn)病組，單獨(dú)列出了詳細(xì)數(shù)據(jù)，如各醫(yī)院基礎(chǔ)病種次均費(fèi)用、門診次均費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用比例，以及住院人次變化、重點(diǎn)病組運(yùn)行態(tài)勢和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警情況等。
首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向記者指出：“這個(gè)動(dòng)作，對(duì)未來是很強(qiáng)的信號(hào)——醫(yī)保以一種更開明、陽光、公正的方式方法，安全地推動(dòng)數(shù)據(jù)共享。這些信息，更接近于醫(yī)保數(shù)據(jù)、部分醫(yī)療數(shù)據(jù)的主動(dòng)曝光，既原則、方針以后，又形象地指導(dǎo)、勸勉各方參與者。”
此后，我國醫(yī)保數(shù)據(jù)透明化進(jìn)入新階段。
在此指導(dǎo)下，各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，由不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表組成，人數(shù)不少于8人，成員每年更換調(diào)整。數(shù)據(jù)工作組配合地方醫(yī)保部門通報(bào)該地區(qū)醫(yī)?；疬\(yùn)行整體情況、分項(xiàng)支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布等。
北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇告訴記者，各地醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組配合醫(yī)保部門及時(shí)通報(bào)醫(yī)?；疬\(yùn)行方面的情況，提高了工作透明度。
截至2024年11月中旬，12個(gè)省份已從省級(jí)層面出臺(tái)數(shù)據(jù)工作組有關(guān)工作規(guī)則，19個(gè)省份的部分統(tǒng)籌地區(qū)層面出臺(tái)有關(guān)工作規(guī)則，1個(gè)省份未開展相關(guān)工作。
各市公開數(shù)據(jù)的頻率與方式不盡相同，其中，黑龍江、江蘇、山東、陜西、甘肅五省表現(xiàn)突出。江蘇南京市通過“醫(yī)保高鐵”信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)公告，信息化程度較高。
而多數(shù)省市則采取周期性公開方式，如黑龍江省13個(gè)統(tǒng)籌區(qū)按月度和年度公開數(shù)據(jù)，江蘇省徐州市按季度通報(bào)，山東省17個(gè)統(tǒng)籌區(qū)則采取月告知、季公布、年通報(bào)的方式，甘肅省16個(gè)統(tǒng)籌區(qū)則實(shí)施月度、季度和年度通報(bào)的公告機(jī)制。
此外，陜西省西安市月度告知多個(gè)指標(biāo)，榆林市則按照“月告知、季通報(bào)、年清算”的工作機(jī)制進(jìn)行數(shù)據(jù)公開。
仲崇明告訴記者，目前定期發(fā)布有優(yōu)點(diǎn)，而未來大概率會(huì)向南京做法靠攏。
公開的數(shù)據(jù)內(nèi)容不僅涵蓋醫(yī)保基金整體運(yùn)行情況，還深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體費(fèi)用、病案管理、服務(wù)質(zhì)量等多個(gè)維度，為醫(yī)保管理的精細(xì)化提供了有力支撐。
例如，黑龍江省詳細(xì)披露醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)控、入組、DIP點(diǎn)值及“盈虧”等信息。江蘇省的數(shù)據(jù)公開維度更為豐富，南京市“醫(yī)保高鐵”信息平臺(tái)包含分組管理、病組費(fèi)用排行、病案管理、點(diǎn)數(shù)管理、費(fèi)用結(jié)算、效能指標(biāo)、再住院、風(fēng)險(xiǎn)提示等11個(gè)模塊。
在仲崇明看來，上述通報(bào)信息的具體每一項(xiàng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有現(xiàn)實(shí)意義，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門、各專業(yè)、各崗位上都可以進(jìn)一步參照了解。再比如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“盈虧”、特例單議病例明細(xì)，更是非常聚焦。這對(duì)于改善醫(yī)院管理層的簡單粗暴現(xiàn)象，倡議比學(xué)趕超、互通有無，很有幫助。
部分省市還單獨(dú)列出基礎(chǔ)病種數(shù)據(jù)、重點(diǎn)病組運(yùn)行情況。如徐州市按季度通報(bào)20個(gè)基礎(chǔ)病種在各家醫(yī)院的次均費(fèi)用、門診次均費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用比例等數(shù)據(jù)。住院人次變化、重點(diǎn)病組運(yùn)行情況、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警情況等信息則被臨沂市按月通報(bào)。
此外，黑龍江、江蘇、甘肅等省均對(duì)結(jié)算情況給予重點(diǎn)公開，包括結(jié)算清單上傳、質(zhì)控及月結(jié)算等。
鄧勇指出，這些措施有助于次年6月底前全面完成前一年度基金清算，縮短費(fèi)用結(jié)算時(shí)間，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期反饋入組、結(jié)算信息，同時(shí)鼓勵(lì)通過基金預(yù)付緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。
仲崇明認(rèn)為，從一件新事的視角看，目前這些通報(bào)內(nèi)容是很驚艷的，超乎于預(yù)想。這說明醫(yī)保部門是站在專業(yè)、有用的視角謀劃這件常態(tài)化的大事，而不僅僅是行政示范。
“感覺這就是放開了，目前就是一個(gè)能上臺(tái)面的成品顯示。未來，還可以不斷細(xì)化、深化，當(dāng)成科學(xué)、人文、計(jì)算、管理、服務(wù)的課題來做?！敝俪缑鬟M(jìn)一步指出。
醫(yī)保數(shù)據(jù)，乃至醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，已受到國家相關(guān)部門的高度重視。
2024年1月，國家數(shù)據(jù)局等17部門聯(lián)合發(fā)布的《“數(shù)據(jù)要素x”三年行動(dòng)計(jì)劃(2024-2026年)》明確提出，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在合法合規(guī)的前提下，向金融、養(yǎng)老等經(jīng)營主體共享數(shù)據(jù)，以支撐商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品、療養(yǎng)休養(yǎng)等服務(wù)的精準(zhǔn)設(shè)計(jì)，并拓展智慧醫(yī)療、智能健康管理等數(shù)據(jù)應(yīng)用的新模式新業(yè)態(tài)。
此外，醫(yī)療數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展亦有重要作用。
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院黨委書記梁廷波認(rèn)為，讓醫(yī)療健康公共數(shù)據(jù)在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部“跑起來”，對(duì)于提升“三醫(yī)”協(xié)同治理能力、推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展以及精準(zhǔn)強(qiáng)化重點(diǎn)人群健康管理等方面具有重要現(xiàn)實(shí)意義。數(shù)據(jù)的互通有助于衛(wèi)生政策的調(diào)整、醫(yī)保醫(yī)療的動(dòng)態(tài)監(jiān)測以及慢病發(fā)病趨勢的提前掌握和研判。
然而，數(shù)據(jù)流通仍面臨諸多難點(diǎn)。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，數(shù)據(jù)資產(chǎn)權(quán)屬確認(rèn)困難、數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理意識(shí)與能力不足、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制水平薄弱、數(shù)據(jù)價(jià)值評(píng)估體系不成熟是當(dāng)前醫(yī)院開展醫(yī)療健康數(shù)據(jù)流通繞不開的關(guān)卡。
仲崇明強(qiáng)調(diào)，除目前醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、局部樣本外，所有醫(yī)保數(shù)據(jù)必須遵守一定的封閉、安全運(yùn)行原則，以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的閉環(huán)和價(jià)值發(fā)揮。
在推進(jìn)“健康數(shù)據(jù)跑起來”的進(jìn)程中，民營體檢機(jī)構(gòu)等第三方醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的融入備受關(guān)注。
在鄧勇看來，為確保數(shù)據(jù)的有效整合與共享，首要任務(wù)是建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，使民營體檢機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)格式、內(nèi)容等符合標(biāo)準(zhǔn)。與醫(yī)保部門的合作同樣不可或缺，民營體檢機(jī)構(gòu)需積極參與數(shù)據(jù)共享工作，按要求提供體檢數(shù)據(jù)。醫(yī)保部門可視情況將部分體檢數(shù)據(jù)納入醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組的通報(bào)范圍，如體檢結(jié)果、疾病篩查情況等。
“民營體檢機(jī)構(gòu)還需加強(qiáng)自身的信息系統(tǒng)建設(shè)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，為數(shù)據(jù)對(duì)接提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)原則必須嚴(yán)格遵守，患者的隱私和數(shù)據(jù)安全應(yīng)得到切實(shí)保障。借助人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，民營體檢機(jī)構(gòu)可對(duì)體檢數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析和挖掘，為醫(yī)療決策、疾病預(yù)防等提供有力支持，從而更好地融入健康數(shù)據(jù)的共享和利用體系?！编囉逻M(jìn)一步指出。
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