老齡化深入之后，籌資壓力會越來越大。日本2019年的醫(yī)療總費用是44萬億日元，其中65歲以上老年人的醫(yī)療費用占比超過1/3，已經超過15萬億日元。一方面是年輕人減少，可籌資對象縮減導致醫(yī)?；鹗杖胂陆担硪环矫媸墙洕痪皻庥绊懤U費能力。由于老齡化意味著醫(yī)保在老年人身上的開支日益加大，基金收入至少要保證不降低，這就必須提高繳費基數(shù)，從單個用戶獲得更多收入，也就是人頭費提高。當然，日本的醫(yī)保還是按照社保模式來繳費，而不是直接通過稅收來保證的，這就意味著向所有人群征收更多醫(yī)保來保證可持續(xù)性。而且，由于經濟增長緩慢，對低收入人群的醫(yī)保保費要進行補貼，對老年人也需實行特別保費減免，這些缺口都需要醫(yī)保通過籌資來解決，雖然可以依靠財政來補貼，但自身的可持續(xù)性仍很重要。
首先，追加財政投入是保證醫(yī)?？沙掷m(xù)的主要框架。
第一，擴大財政投入。從2015財年起擴大年度醫(yī)保財政投入，每年擴大補貼1700億日元，2017財年之后，每年擴大補貼為3400億日元，補貼金額總計為3.42萬億日元。通過追加公共資金投入的方法，日本能夠增加國民健康保險責任、應對地方政府非責任因素導致的醫(yī)療費用增加，從而強化對醫(yī)保費用的財政調節(jié)功能。補貼主要投入的方向為老年人的后期高齡者支持、部分職工醫(yī)保補貼、地方政府醫(yī)療保險補貼。
第二，后期高齡者支援在推出之后，國民健康保險的減免率高達70%，大大緩解老年人的保費繳納壓力。但是，不論收入高低都進行特殊減免是不公平的。因此，從2017財年開始將根據(jù)個人不同的經濟能力來確定負擔以保證制度的可持續(xù)性。另一方面，補貼將向繳費負擔重的職工保險繳納者傾斜。從 2017 財年開始將統(tǒng)一補貼規(guī)則，但將向低收入者傾斜，并擴大對低收入者的長期護理保險費的減免和提供養(yǎng)老金領取者補助金。
國民健康保險補貼按負擔能力的角度出發(fā)，從2016年起5年分階段審查，根據(jù)收入情況補貼13%~32%不等。具體而言，對于收入水平低于 150 萬日元的雇員，將維持 32% 的固定費率補貼，對于收入水平在 150 萬日元或以上的雇員，將根據(jù)收入水平降低補貼，對于有收入水平超過240萬日元的雇員，補貼將降低至13%。此外，調整補貼總額將逐步提高到醫(yī)療福利費用的15.4%等，不影響低收入水平的國民健康保險補貼。
第三，在醫(yī)保保費基數(shù)的征收上，從 2016 年度起，標準月薪增加 3 個等級，最高金額從 121 萬日元提高到 139 萬日元。同時，年度最高獎金金額從540萬日元提高到573萬日元。健康保險的一般保險費率的上限將從 2016 年度起上調至 13%。此外，海員保險的保險費率上限也將提高到13%。
其次，從市町村分散管理改為都道府縣統(tǒng)一管理醫(yī)保有助于減少醫(yī)保的籌資和支付壓力。由于日本的全民醫(yī)保在行政層面是直接落到市町村的，這導致醫(yī)保管理的碎片化。為了解決這一問題，直接由都道府縣來統(tǒng)一管理將有助于醫(yī)保層次的提升，一方面有利于擴大籌資能力，補足部分市町村在保費上的不足。另一方面，這也有助于提高控費能力，畢竟都道府縣是日本最高一級的地方行政單位，可以通過制定有效率的管理模式。具體來看，都道府縣會制定醫(yī)保管理規(guī)劃，對下轄的市町村的被保險對象的資格管理、保險福利、確定保險費率等進行管理。
改革后，原先市町村的保費上繳給都道府縣，但開支也由都道府縣來授予。值得注意的是，給到市町村的醫(yī)保總額是按照參保人數(shù)和收入水平來分配的。參保人數(shù)多應該獲得更多的醫(yī)?？傤~是比較好理解的。當然，參保人數(shù)也包括老年人的比例，老年人越多，獲取的醫(yī)?？傤~就越多，這個會有一個調整。但按照收入水平來計算則是因為其認為收入水平高就意味著醫(yī)療費用更昂貴，這些地區(qū)獲取的醫(yī)?？傤~應該更多。另外，醫(yī)保在都道府縣設置了風險保障專項基金，以緩解在劇烈變動的時候面臨的虧空，從而保證了平穩(wěn)過渡。保障基金的來源主要來自中央財政，首期300億日元在2018年已經分配給各都道府縣。
與籌資相對應的，都道府縣需要對醫(yī)療成本進行優(yōu)化，這主要體現(xiàn)為：都道府縣會根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療費用水平和醫(yī)療服務的有效性制定與區(qū)域醫(yī)療理念一致的目標，將根據(jù)需要調整現(xiàn)行指標，這包括個人體檢/健康指導執(zhí)行率、平均住院時間等，另外，增加仿制藥替代率的百分比也是重要的一個指標。
總體來看，除了藥價和部分實施的DPC住院支付改革（日本DRG），日本醫(yī)保在支付改革領域的力度要小于東亞其他地區(qū)，這一方面是因為其老齡化程度較高，難以削減福利，另一方面也是其財政能力仍有較大支撐有關。不過，隨著老齡化的加深，日本財政對醫(yī)保的支持能力會日益下降，未來日本醫(yī)保如何加快支付制度改革將是主要看點。
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