自從平價(jià)法案（ACA）實(shí)施以來(lái)，美國(guó)健康險(xiǎn)的個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模經(jīng)過了一輪起落，其中起決定性作用的是對(duì)保費(fèi)的高額補(bǔ)貼。
ACA最重要的舉措是對(duì)個(gè)人和小企業(yè)購(gòu)買保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)貼，稱為Advanced Premium Tax Credit。購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)對(duì)之前沒有保險(xiǎn)的人群帶來(lái)新的支出，因此，ACA推出后對(duì)年收入低于聯(lián)邦貧困線400%的人群購(gòu)買保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)貼。也就是根據(jù)2014年的聯(lián)邦貧困線，年收入低于46680美元的個(gè)人，以及年收入低于95400美元的四口之家，都可以獲得購(gòu)買保險(xiǎn)的補(bǔ)貼。ACA同時(shí)對(duì)小企業(yè)提供購(gòu)買保險(xiǎn)的補(bǔ)貼，最高為保險(xiǎn)成本的35%。
以2022年的CMS公布的交易所的保費(fèi)數(shù)據(jù)為例，沒有經(jīng)過保費(fèi)補(bǔ)貼前，人均每月費(fèi)用（bronze最基礎(chǔ)計(jì)劃）為585美元/月，但如果經(jīng)過補(bǔ)貼個(gè)人只需要出133美元/月的保費(fèi)，補(bǔ)貼可以將保費(fèi)降低80%以上。
2023年度的個(gè)險(xiǎn)投保期（2022年11月1日至2023年1月15日）結(jié)束后，CMS的數(shù)據(jù)顯示，2023年Marketplace（保險(xiǎn)交易所）所有參保人數(shù)（包括通過Healthcare.gov投保的參保人，和通過各州政府的個(gè)險(xiǎn)交易所投保的參保人）達(dá)到了1630萬(wàn)，創(chuàng)歷史新高。這是2014年ACA法案實(shí)施后設(shè)立保險(xiǎn)交易所以來(lái)的兩倍多。
圖表1：Marketplace參保人數(shù)變化（百萬(wàn)人）
數(shù)據(jù)來(lái)源：CMS Marketplace Open Enrollment Period Public Use Files，Latitude Health analysis
所有參保人中，來(lái)自Healthcare.gov上的參保人數(shù)2023年為1220萬(wàn)，來(lái)自各州政府交易所的參保人數(shù)為410萬(wàn)，兩者分別占75%和25%，這一分布比例從2015年以來(lái)變化不大。但值得注意的是，在ARPA實(shí)施后，從2021年到2023年之間，Healthcare.gov參保人的數(shù)量增加了48%，明顯高于各州的交易所。
從美國(guó)的Marketplace于2014年成立以來(lái)，參保人數(shù)的變化可以分為3個(gè)階段：第一是初期階段，也就是2014年到2016年，增長(zhǎng)較快。2015年參保人數(shù)為1174萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)46%。2016年參保人數(shù)增速下降到8%。
第二個(gè)階段是2017到2020年，持續(xù)4年參保人數(shù)都是下跌的。2017和2018年下跌最明顯，均同比下跌4%。這期間的主要政策變動(dòng)一是2017年取消了對(duì)無(wú)保險(xiǎn)人士的罰款，二是2018年政府削減了ACA產(chǎn)品營(yíng)銷的預(yù)算。同時(shí)還有各項(xiàng)可能會(huì)推翻ACA的不利消息影響，導(dǎo)致參保人數(shù)連續(xù)4年下跌。
第三個(gè)階段則是疫情開始后，推出了American Rescue Plan Act（ARPA），將能夠獲得保費(fèi)補(bǔ)貼的人群擴(kuò)大到聯(lián)邦貧困線400%以上的人群，而這些人之前是無(wú)法獲得保費(fèi)補(bǔ)貼的（在ARPA推行之前，只有加州給年收入在聯(lián)邦貧困線400%以上的人群保費(fèi)補(bǔ)貼）。
同時(shí)，ARPA對(duì)各州政府進(jìn)行補(bǔ)貼，給予他們直接的財(cái)政動(dòng)力去擴(kuò)大Medicaid，將納入范圍從之前的聯(lián)邦貧困線100%擴(kuò)大到138%。雖然擴(kuò)大Medicaid在ACA出臺(tái)的時(shí)候就開始了，但在ARPA實(shí)施之前仍然有12個(gè)州沒有擴(kuò)大Medicaid保障范圍。ARPA試圖進(jìn)一步給這些州動(dòng)力擴(kuò)大Medicaid的保障，給最低收入的人群購(gòu)買保險(xiǎn)的福利。
ARPA原定要于2022年底到期，但I(xiàn)nflation Reduction Act（IRA）出臺(tái)后，對(duì)個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼將持續(xù)，為每位參保人一年可以節(jié)省800美元，讓80%的用戶可以在個(gè)險(xiǎn)交易平臺(tái)上找到每個(gè)月保費(fèi)不超過10美元的產(chǎn)品。
IRA對(duì)收入在聯(lián)邦貧困線400%以上的人群設(shè)置了購(gòu)買保險(xiǎn)的上限，這一人群用于購(gòu)買交易所的保險(xiǎn)產(chǎn)品的最高保費(fèi)以8.5%收入為上限，而之前是沒有封頂?shù)摹＿@對(duì)于50歲以上，保費(fèi)較高的用戶將非常有利。比如根據(jù)Kaiser Family Foundation的測(cè)算，2人家庭——一對(duì)60歲夫妻（不抽煙），年收入正好等于400%的2023年聯(lián)邦貧困線，也就是78880美元一年，如果他們要購(gòu)買中檔計(jì)劃Silver Plan，每個(gè)月的保費(fèi)為1937美元，也就是23244美元一年。
在沒有補(bǔ)貼的情況下，這筆開銷相當(dāng)于他們兩人年收入的29%。而在IRA實(shí)施后，他們購(gòu)買保險(xiǎn)的最高支付限額被限定為家庭收入的8.5%，也就是6704美元一年，補(bǔ)貼支付其余的16539美元保費(fèi)，相當(dāng)于補(bǔ)貼支付了71%的保費(fèi)。購(gòu)買保險(xiǎn)個(gè)人支付的保費(fèi)從沒有補(bǔ)貼情況下的23244美元，下降到6704美元，個(gè)人節(jié)省71%。
ARPA和之后的IRA推動(dòng)ACA進(jìn)入了第三階段，擴(kuò)大補(bǔ)貼，且補(bǔ)貼和政策支持傾向于最低收入的群體，這直接帶動(dòng)參保人數(shù)在2021年開始進(jìn)入第三增長(zhǎng)階段，并于2023年創(chuàng)歷史新高。
由此可見，Marketplace的參保人數(shù)增長(zhǎng)直接的推動(dòng)力就是補(bǔ)貼，補(bǔ)貼政策，尤其是傾向于最低收入群體的補(bǔ)貼政策直接影響到參保人數(shù)的變化。雖然2020年之后疫情對(duì)市場(chǎng)形成了明顯影響，但ARPA和IRA兩項(xiàng)政策給予的補(bǔ)貼支持還是帶動(dòng)了參保人數(shù)創(chuàng)新高，由此可見這是一個(gè)完全靠政策補(bǔ)貼驅(qū)動(dòng)的市場(chǎng)。
智慧醫(yī)療網(wǎng) ? 2022 版權(quán)所有 ICP備案號(hào)：滬ICP備17004559號(hào)-5
