導(dǎo)讀
指導(dǎo)管理方式和質(zhì)控模式的改變，將質(zhì)控關(guān)卡前移至臨床，規(guī)范臨床診療行為，為醫(yī)療質(zhì)量和患者安全做保障。
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—— 編輯 CDSreport/侯杰
《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021版）》是國(guó)家衛(wèi)生健康委針對(duì)病案管理專業(yè)制訂的一套科學(xué)完善的病案管理質(zhì)控指標(biāo)體系，旨在進(jìn)一步提高病案質(zhì)量，滿足醫(yī)療管理工作需要，促進(jìn)醫(yī)院通過(guò)提升病案內(nèi)涵質(zhì)量全面加強(qiáng)管理，不斷提升醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平。
病案質(zhì)控指標(biāo)明確了27項(xiàng)指標(biāo)，有15項(xiàng)指標(biāo)為過(guò)程指標(biāo)，用于監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)質(zhì)量，推進(jìn)信息化助力病案管理過(guò)程質(zhì)量管理。其中，入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄和病案首頁(yè)的24小時(shí)內(nèi)完成率4項(xiàng)指標(biāo)體現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性的體現(xiàn)，其設(shè)計(jì)與病歷書(shū)寫(xiě)工作常因各種原因沒(méi)有及時(shí)完成有關(guān)，而利用人工智能技術(shù)輔助醫(yī)生及時(shí)書(shū)寫(xiě)正在成為智慧醫(yī)院建設(shè)過(guò)程中的重要部分。為何病歷書(shū)寫(xiě)難以按時(shí)完成根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第3條規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。其中，“及時(shí)”是許多醫(yī)務(wù)人員在填寫(xiě)時(shí)容易忽略的問(wèn)題，不及時(shí)填寫(xiě)病歷內(nèi)容，可能造成患者信息遺漏或錯(cuò)誤，影響病案質(zhì)量，甚至可能因此產(chǎn)生糾紛。為此，《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021版）》明確了入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率、手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成率、出院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率和病案首頁(yè)24小時(shí)內(nèi)完成率4項(xiàng)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性指標(biāo)，參照國(guó)際通行做法，對(duì)指標(biāo)的定義、計(jì)算公式、意義進(jìn)行了明確界定，防止出現(xiàn)誤解誤讀。四項(xiàng)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性指標(biāo)4項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)計(jì)源于醫(yī)生實(shí)際臨床工作中可能遇到的各種情況。由于醫(yī)療環(huán)境的中，醫(yī)生常常需要面臨大量患者，醫(yī)療工作相對(duì)密集，醫(yī)生常常處于高負(fù)荷工作狀態(tài)。再加上部分醫(yī)生存在意識(shí)不強(qiáng)、安全意識(shí)淡漠、缺乏有效的管理制度和獎(jiǎng)懲措施、質(zhì)量管理軟件功能不完善等原因，導(dǎo)致病歷書(shū)寫(xiě)沒(méi)有及時(shí)完成書(shū)寫(xiě)或缺少必要信息[1]。在不同診療環(huán)節(jié)，醫(yī)生可能遇到的情況也不盡相同。以入院記錄為例，其記錄了患者入院時(shí)的詳細(xì)情況，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、初步診斷等信息，對(duì)于制定治療方案、評(píng)估病情進(jìn)展及醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控都至關(guān)重要。但入院過(guò)程可能由于診療工作密集、患者溝通不暢、緊急或特殊情況等，導(dǎo)致醫(yī)生忽略了患者既往史、檢查檢驗(yàn)結(jié)果變化中的細(xì)節(jié)，因此無(wú)法及時(shí)、完整填寫(xiě)病歷。還有的醫(yī)生認(rèn)為患者入院前已經(jīng)進(jìn)行了大量記錄，因此不重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，甚至故意忽略書(shū)寫(xiě)過(guò)程。手術(shù)記錄中，主刀醫(yī)生常常因擇期手術(shù)安排較滿，病歷文書(shū)只能在手術(shù)間隔時(shí)間書(shū)寫(xiě)。但由于手術(shù)安排，這段時(shí)間可能不長(zhǎng)，而且大部分需要用于確認(rèn)下一臺(tái)手術(shù)患者整體情況，并進(jìn)行一系列無(wú)菌處理和手術(shù)準(zhǔn)備等工作。此外，醫(yī)生還需要休息，保證有足夠的精力和體力進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)，因此留給醫(yī)生書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄的時(shí)間非常短暫。病案首頁(yè)是患者所有病歷文書(shū)中的最后一份文書(shū)，是對(duì)所有病歷文書(shū)中進(jìn)行匯總和定義的記錄，因此需要信息完整、精準(zhǔn)，以防漏填、錯(cuò)填的情形發(fā)生。實(shí)際填寫(xiě)工作中，病案首頁(yè)需要把握患者整體情況，需要完成病歷中的病程、手術(shù)記錄、出院記錄等完成后，才能進(jìn)行病案首頁(yè)填寫(xiě)。填寫(xiě)完成后還需要所有上級(jí)醫(yī)生完成簽名才能進(jìn)行。在這個(gè)過(guò)程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的延誤，都可能導(dǎo)致病案首頁(yè)沒(méi)有及時(shí)完成。AI解題：輔助醫(yī)生及時(shí)完成高質(zhì)量書(shū)寫(xiě)4項(xiàng)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性指標(biāo)的設(shè)計(jì)正是基于醫(yī)院實(shí)際，旨在指導(dǎo)管理方式和質(zhì)控模式的改變，將質(zhì)控關(guān)卡前移至臨床，規(guī)范臨床診療行為，為醫(yī)療質(zhì)量和患者安全做保障。[2]??
實(shí)際應(yīng)用中，CDSS憑借能夠與所有醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，以及將患者信息進(jìn)行后結(jié)構(gòu)化處理等優(yōu)勢(shì)，能夠輔助醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)完成高質(zhì)量的病歷書(shū)寫(xiě)。例如，病歷中有未填寫(xiě)的項(xiàng)目，系統(tǒng)能夠從對(duì)應(yīng)系統(tǒng)中抓取數(shù)據(jù)進(jìn)行推薦；手術(shù)間隔時(shí)間中輔助醫(yī)生快速瀏覽填寫(xiě)質(zhì)量；出院時(shí)提醒并輔助各級(jí)醫(yī)生一鍵完成簽名、出院帶藥等工作。在完成病案首頁(yè)過(guò)程中，CDSS不僅能夠在臨床和質(zhì)控部門(mén)從完整性、時(shí)效性、一致性等方面輔助完成首頁(yè)填寫(xiě)，還能夠在病案歸檔前輔助編碼員完成智能編碼工作。
該院應(yīng)用CDSS后全院病歷問(wèn)題數(shù)量明顯減少，修正率逐漸提升至60%左右；全院病歷平均得分從90分以下穩(wěn)定在96分以上，各項(xiàng)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性指標(biāo)均達(dá)到了國(guó)家監(jiān)測(cè)目標(biāo)。[1] 蔣亞達(dá),章菁華.病歷不及時(shí)書(shū)寫(xiě)的原因及對(duì)策[B].2014.23(8):639-640.[2]【病案質(zhì)控】你還沒(méi)用《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)》來(lái)進(jìn)行院內(nèi)病案質(zhì)控嗎.我是病案人.
