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2025年，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店均需開展自查自糾，覆蓋領(lǐng)域從原有的心血管內(nèi)科、骨科等6個(gè)領(lǐng)域擴(kuò)展至腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等9個(gè)領(lǐng)域。

國家醫(yī)保局將于4月起通過“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場）方式開展飛行檢查，嚴(yán)查敷衍塞責(zé)或隱瞞不報(bào)行為，并實(shí)施支付資格記分管理。

為應(yīng)對(duì)國家醫(yī)保局將于4月啟動(dòng)的“四不兩直”飛行檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提前從合規(guī)管理、數(shù)據(jù)治理、流程優(yōu)化、人員培訓(xùn)、應(yīng)急機(jī)制等多維度做好全面準(zhǔn)備。以下是具體建議：

1.加強(qiáng)組織建設(shè)，完善制度和流程

根據(jù)國家醫(yī)保政策及地方細(xì)化要求，制定覆蓋全院各科室的《醫(yī)保基金使用合規(guī)操作手冊(cè)》，明確掛號(hào)、診療、收費(fèi)、結(jié)算等環(huán)節(jié)的規(guī)范，并細(xì)化責(zé)任到崗到人。為做好醫(yī)保相關(guān)工作，建議醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人牽頭，加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾斫M織結(jié)構(gòu)建設(shè)。醫(yī)院在完善醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度基礎(chǔ)上，組建科室醫(yī)保分管主任隊(duì)伍，推進(jìn)醫(yī)保管理及政策落實(shí)。醫(yī)院院長親自主管醫(yī)保工作，分管院長協(xié)同，各科室設(shè)醫(yī)保分管主任，形成醫(yī)保服務(wù)管理委員會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)處、臨床科室三級(jí)醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。臨床科室設(shè)置醫(yī)保分管主任、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、DRG（疾病診斷相關(guān)分組）質(zhì)控員、物價(jià)管理員，著力打造四位一體的臨床科室醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院重組職能，進(jìn)一步優(yōu)化院內(nèi)醫(yī)保管理結(jié)構(gòu)?？梢栽O(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保管理部門或?qū)Ｂ殟徫?，賦予其跨科室協(xié)調(diào)權(quán)限，定期開展內(nèi)部自查，建立違規(guī)行為臺(tái)賬并落實(shí)整改。

2. 重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)排查

針對(duì)飛檢新增的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)三大領(lǐng)域，以及既往關(guān)注的心血管內(nèi)科、骨科、血液透析等科室，對(duì)照國家醫(yī)保局發(fā)布的217項(xiàng)典型問題清單（如重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目），逐項(xiàng)核查2023-2024年診療記錄和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。對(duì)藥品耗材使用進(jìn)行追溯管理，確保符合藥品追溯碼全場景應(yīng)用要求，避免串換、倒賣醫(yī)保藥品等行為。

1. 構(gòu)建智能風(fēng)控系統(tǒng)

部署AI審核工具，實(shí)時(shí)監(jiān)測醫(yī)保費(fèi)用異常波動(dòng)（如單日費(fèi)用突增、超目錄用藥頻發(fā)），自動(dòng)攔截違規(guī)操作并生成預(yù)警報(bào)告。整合HIS、財(cái)務(wù)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，打通數(shù)據(jù)孤島，確保診療記錄、收費(fèi)項(xiàng)目、病歷內(nèi)容三方數(shù)據(jù)一致，便于應(yīng)對(duì)飛檢時(shí)的“穿透式”查賬。

2. 規(guī)范病歷與收費(fèi)數(shù)據(jù)

病歷管理需確保真實(shí)性、完整性、時(shí)效性，重點(diǎn)核查病程記錄、檢查報(bào)告與收費(fèi)項(xiàng)目的邏輯對(duì)應(yīng)關(guān)系（如避免“無報(bào)告卻收費(fèi)”“超適應(yīng)癥用藥”等問題）。利用信息化手段篩查重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)等高頻違規(guī)行為，例如同一患者同日收取“氣管切開護(hù)理”和“吸痰護(hù)理”費(fèi)用。

1.全員醫(yī)保合規(guī)培訓(xùn)

分批次開展臨床、財(cái)務(wù)、醫(yī)保辦等重點(diǎn)崗位培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋飛檢流程、典型案例（如無錫虹橋醫(yī)院騙保案）、自查自糾操作指南，強(qiáng)化“紅線意識(shí)”。模擬飛檢場景，演練如何配合檢查人員調(diào)取病歷、核對(duì)數(shù)據(jù)、解釋疑點(diǎn)，避免因溝通不暢引發(fā)誤解。

2. 建立快速響應(yīng)機(jī)制

組建由醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、信息、財(cái)務(wù)等部門組成的應(yīng)急小組，制定《飛檢應(yīng)對(duì)預(yù)案》，明確突發(fā)問題（如數(shù)據(jù)調(diào)取延遲、爭議解釋）的解決流程和責(zé)任人。提前準(zhǔn)備飛檢所需材料，包括《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)文件、藥品耗材出入庫記錄等，確保即時(shí)調(diào)取。

1.規(guī)范收費(fèi)與退費(fèi)管理

嚴(yán)格按照《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格目錄》收費(fèi)，避免自立項(xiàng)目（如“血糖試紙”重復(fù)收費(fèi)）或超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)（如加床床位費(fèi)超標(biāo)）。建立違規(guī)資金清退綠色通道，確保自查發(fā)現(xiàn)的超支費(fèi)用及時(shí)退回醫(yī)保賬戶，并留存憑證備查。

2.對(duì)接即時(shí)結(jié)算政策

提前升級(jí)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保平臺(tái)無縫對(duì)接，縮短結(jié)算周期至20個(gè)工作日以內(nèi)，避免因延遲結(jié)算引發(fā)飛檢關(guān)注。

1.主動(dòng)對(duì)接醫(yī)保部門

定期參加醫(yī)保政策解讀會(huì)，及時(shí)掌握地方細(xì)化要求（如廣西的217項(xiàng)問題清單），調(diào)整院內(nèi)管理策略。在自查階段主動(dòng)申請(qǐng)醫(yī)保部門數(shù)據(jù)篩查支持，利用其推送的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)提升整改精準(zhǔn)性。

2. 引入第三方審計(jì)

聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行預(yù)審計(jì)，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并出具合規(guī)整改建議。

面對(duì)“四不兩直”飛檢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需以常態(tài)化合規(guī)代替臨時(shí)應(yīng)對(duì)，通過制度剛性化、數(shù)據(jù)透明化、人員專業(yè)化構(gòu)建長效防御機(jī)制。唯有將政策要求內(nèi)化為日常管理，方能在突擊檢查中從容應(yīng)對(duì)，同時(shí)推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。