在傳統(tǒng)的人工質(zhì)控模式下，由于人力和時(shí)間的限制，用藥錯(cuò)誤、檢查項(xiàng)目不合理、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范和其他醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題往往只能在事后追溯中被發(fā)現(xiàn)。這不僅增加了醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，也影響了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。
近日，中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)公布了一起三甲醫(yī)院發(fā)生一級(jí)甲等醫(yī)療事故案例。法院判決指出，患者既往存在“腦動(dòng)脈畸形”，曾行大腦血管動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)，而醫(yī)方存在抗凝藥物使用前評(píng)估不足、未啟動(dòng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診、未履行風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)等連環(huán)過(guò)失，最終導(dǎo)致?lián)尵瘸晒β蚀蠓档?，醫(yī)院被判承擔(dān)49%的賠償責(zé)任。
醫(yī)療事故的原因往往錯(cuò)綜復(fù)雜，涵蓋患者自身?xiàng)l件、醫(yī)療技術(shù)局限性、醫(yī)療設(shè)備狀況以及診療行為中的過(guò)失等多個(gè)方面。其中，診療行為中的過(guò)失往往是引發(fā)醫(yī)療事故的關(guān)鍵因素之一。據(jù)《2024年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》顯示，2024年醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件總數(shù)達(dá)到3934起。在醫(yī)方敗訴的案件中，因未盡注意義務(wù)而敗訴的案件占比高達(dá)30.42%，位居首位；未盡告知義務(wù)的案件占比20.60%，排名第二；醫(yī)方違反診療規(guī)范的案件占比18.42%，位列第三。那么，在臨床實(shí)踐中，哪些違反診療規(guī)范的行為最為常見(jiàn)呢？通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料，我們發(fā)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、病例討論制度落實(shí)不認(rèn)真以及會(huì)診制度落實(shí)不規(guī)范等問(wèn)題尤為突出。病歷作為醫(yī)療過(guò)程的重要記錄，其準(zhǔn)確性和完整性對(duì)于后續(xù)治療和糾紛處理至關(guān)重要。然而，一些醫(yī)務(wù)人員在填寫(xiě)病歷時(shí)敷衍了事，導(dǎo)致病歷質(zhì)量低下，為后續(xù)治療埋下了隱患。資料顯示，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范具體表現(xiàn)為：首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范，空項(xiàng)、漏項(xiàng)頻現(xiàn)；記錄描述不詳實(shí)，要素不全，診斷描述不準(zhǔn)確，層次不清晰；病程記錄如同流水賬，對(duì)異常檢驗(yàn)檢查結(jié)果缺乏必要的分析、判斷，對(duì)病情變化和處理方案記錄不及時(shí)；小結(jié)記錄不完整，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)和死亡討論記錄等內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)略，無(wú)法全面反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施；知情同意不確認(rèn)，特殊檢查、治療和手術(shù)方式改變，以及病危通知無(wú)家屬簽字確認(rèn)，為日后糾紛埋下了隱患；醫(yī)囑涂改不簽名；檢查項(xiàng)目不全，對(duì)檢查結(jié)果異常的病人缺少必要的進(jìn)一步檢查或治療后復(fù)檢。在病例討論制度落實(shí)方面，術(shù)前病例討論對(duì)于合并其他疾病或涉及其他專(zhuān)科時(shí)，協(xié)作和配合往往不足，甚至存在將擇期手術(shù)按急診實(shí)施、回避術(shù)前討論的情況；疑難病例討論流于形式，參與人員不全面，發(fā)言不積極。會(huì)診制度落實(shí)不規(guī)范則表現(xiàn)在會(huì)診醫(yī)師資歷不達(dá)標(biāo)，包括安排主治醫(yī)師以下人員承擔(dān)院內(nèi)會(huì)診，特別是讓剛剛單獨(dú)值班的住院醫(yī)師參加急診會(huì)診，導(dǎo)致會(huì)診質(zhì)量低下，耽誤患者診療；會(huì)診時(shí)限不符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，普通會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成，急診會(huì)診未在10分鐘內(nèi)到達(dá)。為醫(yī)療安全裝上預(yù)警“雷達(dá)”事實(shí)上，為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督，國(guó)家衛(wèi)健委早已出臺(tái)一系列管理辦法及措施。然而，在傳統(tǒng)的人工質(zhì)控模式下，由于人力和時(shí)間的限制，用藥錯(cuò)誤、檢查項(xiàng)目不合理、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范和其他醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題往往只能在事后追溯中被發(fā)現(xiàn)。這不僅增加了醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，也影響了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。隨著現(xiàn)代醫(yī)療進(jìn)入“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”時(shí)代，信息化手段為醫(yī)療質(zhì)量的提升提供了新的可能。智能化監(jiān)測(cè)技術(shù)能夠輔助醫(yī)生做出更準(zhǔn)確、更及時(shí)的診療決策，對(duì)不規(guī)范診療行為進(jìn)行主動(dòng)預(yù)警和質(zhì)控。近日，山東省發(fā)布的《進(jìn)一步規(guī)范診療行為提升醫(yī)療質(zhì)量十條措施》中更是明確指出，要強(qiáng)化信息化監(jiān)測(cè)，實(shí)行常態(tài)化監(jiān)管，完善診前、診中、診后的全流程醫(yī)療行為管理，以進(jìn)一步規(guī)范日常診療行為。臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）作為醫(yī)療信息化的重要工具，能夠在診療過(guò)程中為醫(yī)務(wù)人員提供實(shí)時(shí)的、個(gè)性化的診療建議，正逐步成為醫(yī)療質(zhì)量提升的智能守護(hù)者。CDSS系統(tǒng)可以根據(jù)患者的病史、癥狀、體征等信息，幫助門(mén)急診醫(yī)生進(jìn)行實(shí)時(shí)智能鑒別診斷、病情分析。通過(guò)結(jié)合患者全量數(shù)據(jù)，CDSS還能對(duì)檢驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行解讀，進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并模擬MDT討論。此外，CDSS還能自動(dòng)識(shí)別術(shù)后并發(fā)癥，推薦檢查方案和治療方案，從而有效減少診療過(guò)程中的錯(cuò)誤和遺漏。智能系統(tǒng)與十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的深度結(jié)合，可以實(shí)時(shí)監(jiān)控百余項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，還能在醫(yī)囑下達(dá)的瞬間完成合理性校驗(yàn)，自動(dòng)識(shí)別醫(yī)囑缺陷，將事后追責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑胺婪?。通過(guò)引入CDSS，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以顯著規(guī)范診療流程，提高診療效率，減少醫(yī)療差錯(cuò)，從而全面提升醫(yī)療質(zhì)量。這不僅有助于保障患者的安全和權(quán)益，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。[1]中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)[2]2024年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告丨醫(yī)法匯[3]劉牧,張海員.醫(yī)療核心制度落實(shí)存在問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2012(01):30-32.DOI:10.3969/j.issn.1006-7515.2012.01.007.
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