- 導讀 -
大數(shù)據(jù)智能分析技術能夠站在宏觀視角，從海量數(shù)據(jù)中提取出有價值的信息，從而有效破解傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題，對提升基金監(jiān)管效能具有重要促進作用。
數(shù)據(jù)智能作為新時代的戰(zhàn)略資源，正逐漸引領各個領域邁向科技創(chuàng)新的新高峰，在基金監(jiān)管領域亦具有巨大的應用價值和廣闊的發(fā)展前景。當前，醫(yī)保基金監(jiān)管面臨著從傳統(tǒng)監(jiān)管向智能監(jiān)管轉型的歷史性機遇。如何實現(xiàn)從“人工經驗導向”轉向“數(shù)據(jù)智能導向”，實現(xiàn)傳統(tǒng)手段與新興技術的融合，深化大數(shù)據(jù)智能分析技術在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的應用，成為醫(yī)保部門提升監(jiān)管效能的重要課題。醫(yī)保監(jiān)管為什么要走向數(shù)據(jù)智能近年來，多項政策連續(xù)出臺加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革。在系列文件中，從不同層面強調了“數(shù)據(jù)智能”的不可替代性，為醫(yī)保部門加強大數(shù)據(jù)智能分析技術在基金監(jiān)管領域的應用提供了強大的政策支持。除頂層設計逐步完善外，基金監(jiān)管現(xiàn)狀和信息平臺的建立完善，也為醫(yī)保監(jiān)管轉向數(shù)據(jù)智能提供了現(xiàn)實需求與數(shù)據(jù)基礎。一方面，基金監(jiān)管形勢嚴峻，激發(fā)現(xiàn)實需求。目前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管任務重、難度大與監(jiān)管力量尚有不足之間的矛盾日益突出。一是海量信息形成數(shù)字鴻溝。2024年，全國享受住院和門診待遇69.80億人次，平均每天約1913萬人次，對應產生的醫(yī)保結算明細多達上億條。海量數(shù)據(jù)間互有關聯(lián)，形成龐大、多維而復雜的信息網絡，若不依靠數(shù)據(jù)智能技術開展聚類分析和降維簡化，將形成數(shù)字鴻溝，失去大數(shù)據(jù)原有價值。二是傳統(tǒng)人工核查方式費時費力。住院病歷由病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄等主體組成，又包含各類檢查檢驗結果、治療和護理記錄等多要素，少則十幾頁，多則上百頁。若僅依靠傳統(tǒng)人工手動逐頁翻閱，不僅耗時高、效率低，也難以發(fā)現(xiàn)有價值的信息線索。三是目前欺詐騙保手段層出不窮，騙?；硬粩喾?，騙保行為隱蔽性更深、專業(yè)性更強。傳統(tǒng)的監(jiān)管方式、手段、技術已不能適應醫(yī)?；鸨O(jiān)管日益嚴峻的形勢。而大數(shù)據(jù)智能分析技術能夠站在宏觀視角，從海量數(shù)據(jù)中提取出有價值的信息，從而有效破解傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題，對提升基金監(jiān)管效能具有重要促進作用。另一方面，統(tǒng)一平臺全面建成，夯實數(shù)據(jù)基礎。大數(shù)據(jù)智能分析技術的應用前提是要有符合大數(shù)據(jù)特征的海量數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)規(guī)模要足夠大，維度要足夠寬，數(shù)據(jù)來源真實、合法、準確。2022年5月，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，并在全國31個省份和新疆生產建設兵團全域上線。醫(yī)保結算數(shù)據(jù)集合了參保群眾在定點醫(yī)藥機構和醫(yī)保經辦機構產生的參保信息、就醫(yī)購藥信息、機構信息等，具有典型的大數(shù)據(jù)“5V”特征，即Volume（規(guī)模性）、Variety（復雜多樣性）、Velocity（高速性）、Value（價值性）和Veracity（真實性）。國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的建成，形成了全國層面、區(qū)域層面的醫(yī)保大數(shù)據(jù)，提高了醫(yī)保信息的真實性、準確性和全面性，為大數(shù)據(jù)智能分析技術的廣泛應用提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。當前，絕大部分省級及以下醫(yī)保部門普遍采用購買第三方服務的方式，將大數(shù)據(jù)智能分析技術應用于醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，并在其中挖掘價值信息，有效幫助解決監(jiān)管資源不足、專業(yè)瓶頸、問題隱蔽以及技術落后等問題。目前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域常用的大數(shù)據(jù)智能分析技術有四類。一是聚類分析，其原理是根據(jù)某種關系的緊密程度，對大量醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行“標簽化”并分組，實現(xiàn)組內同質、組間相異。目前，廣泛研究的聚類算法可分為基于層次的聚類、基于密度的聚類、基于原型的聚類、基于劃分的聚類等。二是關聯(lián)挖掘技術，是通過分析大量醫(yī)保結算數(shù)據(jù)的潛在關聯(lián)或聯(lián)系，總結某些屬性同時出現(xiàn)的規(guī)律和模式。主要算法有Aprior算法和FP-Growth算法。三是離群點檢測，是通過對大量醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行分析，識別出與其他數(shù)據(jù)偏離度較大的數(shù)據(jù)點作為疑似異常值。主要有基于統(tǒng)計、基于距離、基于密度、基于分類、基于深度和基于聚類等檢測方法。四是知識圖譜技術，是將大量醫(yī)保結算數(shù)據(jù)中的多源異構數(shù)據(jù)進行融合，得到實體關系網絡之后，從建立的關系中進行問題分析和處理，并輸出目標結果。一方面，智能監(jiān)控夯實日常監(jiān)管。智能審核和監(jiān)控是醫(yī)保部門實現(xiàn)無接觸式非現(xiàn)場監(jiān)管及日常監(jiān)管最主要的工具；通過智能監(jiān)控所獲取的疑點數(shù)據(jù)，是現(xiàn)場監(jiān)管的重要線索來源。智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要運行邏輯為：通過運用大數(shù)據(jù)分析技術對醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行智能分析，一旦觸發(fā)事先嵌入在數(shù)據(jù)中臺中智能審核和監(jiān)控規(guī)則的閾值，即可對不合理診療及用藥、虛假住院等醫(yī)保違法違規(guī)行為進行自動攔截，以期實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構事前提醒、醫(yī)保經辦機構事中審核和醫(yī)保行政部門事后監(jiān)管等全過程智能監(jiān)控的目標。2024年，全國醫(yī)保部門通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元。目前，應用于醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)的規(guī)則共有79條，分為政策類、醫(yī)療類和管理類三大類（見表1）。其中，政策類規(guī)則也稱剛性違規(guī)規(guī)則，主要依據(jù)包括醫(yī)保目錄、定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議等在內的醫(yī)療保障政策及管理要求制定，主要用于判斷監(jiān)管對象發(fā)生的不符合相關要求的行為，應用技術主要涵蓋知識圖譜技術、相似算法、自然語言處理技術等。例如“藥品限適應癥”規(guī)則，若患者就診信息中缺少藥品的相應適應癥，但相關費用納入了基本醫(yī)?；鹬Ц?，則違反此規(guī)則。醫(yī)療類規(guī)則也稱疑似違規(guī)規(guī)則，是依據(jù)疾病診療規(guī)范、藥品合理使用以及相互關聯(lián)作用的標準制定，主要應用關聯(lián)挖掘技術、知識圖譜技術等篩選、挖掘和分析診療和用藥相關的數(shù)據(jù)，從而對醫(yī)療服務行為的合理性進行判斷。例如“無指征檢驗檢查”規(guī)則，若就診信息中檢驗檢查相對應的適應癥等情形未出現(xiàn)在就診信息中，則違反此規(guī)則。管理類規(guī)則也稱日常監(jiān)測規(guī)則，是依據(jù)各級醫(yī)保部門在日常監(jiān)督管理工作中的經驗及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理要求制定，主要應用自然語言處理技術、時間序列分析技術、統(tǒng)計分析類技術等數(shù)據(jù)分析手段判斷背離常規(guī)的就醫(yī)或診療行為。例如“疾病診斷編碼異?！币?guī)則，若醫(yī)保結算清單中填寫的診斷編碼與結算明細中醫(yī)療服務項目（或藥品、醫(yī)用耗材）無法對應，則違反此規(guī)則。另一方面，規(guī)則完善提高飛檢質效。飛行檢查是指國家和省級醫(yī)保行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經辦機構、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。飛檢作為醫(yī)保部門鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢和深度凈化基金運行環(huán)境的“利劍”，有著不可替代的作用。飛行檢查的鮮明特點之一為“數(shù)據(jù)先行”。由于飛檢周期短、涉及數(shù)據(jù)量龐大，一般須借助信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方服務機構的力量；在檢查組正式入駐被檢查機構前，先對醫(yī)保結算數(shù)據(jù)等展開基礎性分析，為檢查組的現(xiàn)場檢查工作提供線索。檢查組正式入駐后，按照實際情況和檢查要求，醫(yī)保技術部門編寫修改數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，以對涉嫌違法違規(guī)的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行精準定位。見表2，如“重復收費”規(guī)則，指的是就診信息中有醫(yī)療服務項目A，同時收取項目B（B為一個或多個項目），則輸出相應數(shù)據(jù)。根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險服務項目》規(guī)定，“氣管切開護理”“氣管插管護理”項目已含“吸痰護理”，如果定點醫(yī)療機構對同一人同一天，在開展并收取“氣管切開護理”或“氣管插管護理”費用的情況下，同時開展并收取“吸痰護理”費用，則會被“重復收費”規(guī)則識別并輸出。近年來，隨著信息技術的發(fā)展和醫(yī)保部門屬地管理責任意識的增強，部分地市級醫(yī)保部門參照國家和省級飛行檢查的模式，積極探索借助大數(shù)據(jù)分析技術開展飛行檢查。如浙江省金華市醫(yī)保局根據(jù)飛行檢查的工作流程和數(shù)據(jù)處理需求，研制開發(fā)了飛行檢查專用設備“風控魔方”并廣泛應用于市級飛檢工作?！帮L控魔方”內置大量智能篩查規(guī)則，運用知識圖譜技術、相似算法、自然語言處理技術等手段對醫(yī)保結算數(shù)據(jù)開展分析，具有體積小、可攜帶、運行快的特點，極大提高了檢查組的工作效率。
作者：任建軍 浙江省醫(yī)保局；鄭考 樂清市醫(yī)保局
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