歷時兩年十一個月，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已全面建成。
新醫(yī)保平臺一改過去各地醫(yī)保信息不統(tǒng)一、不互認(rèn)、碎片化的問題，在15套編碼標(biāo)準(zhǔn)下，全國醫(yī)保管理從「說方言」到「普通話」。
新平臺涵蓋14個子系統(tǒng)，覆蓋全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)13.6億參保人、約40萬家定點醫(yī)療機構(gòu)、約40萬家定點零售藥店。
在形容醫(yī)保信息化對醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的價值時，國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)司司長王文君曾用了八個字——「功在當(dāng)代、利在千秋」。
對百姓來說，這意味著醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理將「少跑腿」、「線上化」。
對于提供醫(yī)療服務(wù)、且需要跟醫(yī)保緊密對接的醫(yī)院來說，影響雖未見得立竿見影，但卻又與醫(yī)院收入、管理、信息化、臨床等密不可分。
據(jù)了解，新醫(yī)保信息平臺14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括四大類：公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策。邵陽市于2021年9月28日起上線新國家醫(yī)保信息平臺，邵陽市醫(yī)保局規(guī)范財務(wù)法規(guī)科科長李艷曾介紹，平臺主要包括六個子系統(tǒng)：經(jīng)辦管理子系統(tǒng)、基金財務(wù)子系統(tǒng)、智慧監(jiān)管監(jiān)測子系統(tǒng)、宏觀決策子系統(tǒng)、藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)、公共服務(wù)子系統(tǒng)。
圖片來源：健康界整理
新平臺涵蓋了醫(yī)院和醫(yī)保系統(tǒng)對接中，方方面面的需求。某沈陽三甲醫(yī)院醫(yī)保辦主任常庚告訴健康界，在目前階段，醫(yī)保信息平臺仍屬于系統(tǒng)建設(shè)期，對醫(yī)院影響不算大。但是，當(dāng)醫(yī)院逐步實現(xiàn)平臺對接后，標(biāo)準(zhǔn)化的海量數(shù)據(jù)，將源源不斷地反饋到省級和國家局，產(chǎn)生巨大價值。
安徽省立醫(yī)院醫(yī)保處處長操樂勤對健康界表示，過去醫(yī)保數(shù)據(jù)分散在各個醫(yī)院系統(tǒng)中，由于各統(tǒng)籌區(qū)管理要求不一、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)不一，給醫(yī)院管理帶來了很大難度。醫(yī)保信息平臺全國統(tǒng)一后，有助于減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)，助力醫(yī)院精細(xì)化管理。
全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺從建成到實際落地，還需要一定的時間。但已有一些數(shù)據(jù)能驗證該平臺的使用效果——住院結(jié)算平均響應(yīng)時間約0.8秒，比舊系統(tǒng)性能平均提升3至5倍。
「性能提升，意味著老百姓更好的就醫(yī)體驗?！钩８忉?，「0.8秒聽起來微不足道，但如果醫(yī)院一天有成千、上百個患者，每人都得多等1、2秒，那不就排隊了嗎？」
據(jù)操樂勤介紹，安徽省立醫(yī)院作為省級試點醫(yī)院，早在2020年已經(jīng)實現(xiàn)了國家醫(yī)保局的貫標(biāo)驗收。并且在2021年7月和12月分別實現(xiàn)了跟省級和國家級醫(yī)保平臺的對接測試。
「總體來講，新醫(yī)保平臺運行穩(wěn)定。但是由于平臺的建設(shè)廠家比較多，還面臨一些系統(tǒng)穩(wěn)定性和運行的問題，相信未來會逐步完善?！共贅非诒硎尽?/span>
常庚認(rèn)為，醫(yī)院要盡可能通過多種渠道了解、預(yù)測醫(yī)保的下一步，并且做好布局，最后在改革真正到來時，才可能通過信息化技術(shù)實現(xiàn)管理手段。
「統(tǒng)一」是新醫(yī)保平臺最大的特點，王文君司長曾解釋這具體包括「業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、通用介質(zhì)統(tǒng)一、核心業(yè)務(wù)統(tǒng)一」。
受此影響，醫(yī)院的醫(yī)保管理將面臨前所未有的機遇與挑戰(zhàn)。
使用統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，是新醫(yī)保平臺最大的特點之一。
這一工作的全國推進(jìn)始于2020年。《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號）》要求加快貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，即業(yè)內(nèi)俗稱的「貫標(biāo)」。
操樂勤介紹，原來各地市、醫(yī)院技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不同，存在多碼并行的情況。貫標(biāo)后，從藥品耗材到診療項目、從醫(yī)保定點醫(yī)院到醫(yī)生、護(hù)士，都擁有一個固定的醫(yī)保編碼。可以減少醫(yī)院的重復(fù)勞動，一定程度上減輕了醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
他舉例介紹，過去不同醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的報銷政策不同，且信息互不共享。在臨床上就會遇到一些問題，「有外地患者會質(zhì)疑臨床醫(yī)生，『為什么在同一個醫(yī)院，做同樣的手術(shù)，用同樣的藥品耗材，他報銷的多，但我卻報的少？』」醫(yī)保信息編碼統(tǒng)一后，統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一收費及支付標(biāo)準(zhǔn)下，上述問題便迎刃而解。
貫標(biāo)，統(tǒng)一了醫(yī)保信息系統(tǒng)的「度量衡」。王文君司長曾介紹，這為提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、提升醫(yī)保治理能力、加強醫(yī)保宏觀管理打下了基礎(chǔ)。
醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一后，等同于給各醫(yī)院提供了一套統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。常庚認(rèn)為，醫(yī)保信息的統(tǒng)一在數(shù)據(jù)層面給醫(yī)院提供了橫向比較的可能，能「讓醫(yī)院管理者看到該看的東西，做該做的事兒」。
他舉例解釋：「以前大家的比較標(biāo)準(zhǔn)不一致，只能比A醫(yī)院SCI文章多，B醫(yī)院SCI文章少，那B可能比A差一些。但在貫標(biāo)和DRG/DIP下，醫(yī)院有了同一水平線上的比較?！?/span>
4月20日，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人發(fā)布通報，根據(jù)舉報線索，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局，對華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查，指導(dǎo)湖北省醫(yī)保局、武漢市醫(yī)保局對有關(guān)問題進(jìn)行核實處理。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，2017年1月-2020年9月期間，同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц?334萬元。因此，對武漢同濟醫(yī)院處以罰款5925萬元。
飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107萬元，目前仍在進(jìn)一步核實處理中。
武漢同濟醫(yī)院事件背后，是近年來醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，且監(jiān)管手段愈發(fā)豐富。
醫(yī)保信息平臺全國統(tǒng)一后，醫(yī)?；?qū)⒂瓉碜顝姳O(jiān)管。
「過去標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，醫(yī)保監(jiān)管可能忽略一些問題。但如果醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總到市級、省級、甚至國家級的時候，標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)下不同醫(yī)院之間產(chǎn)生的差異，就是監(jiān)管的重要疑點?！钩８M(jìn)一步解釋，這將促進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從事后發(fā)現(xiàn)問題，前移至事前、事中的審核。
但這并非對醫(yī)院「有害無利」。
操樂勤介紹，醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一后，醫(yī)保信息的監(jiān)管將更趨向于事前、事中、事后的多層次、全流程監(jiān)控。這樣可以及時預(yù)警臨床的疑點行為，提前規(guī)范協(xié)調(diào)非合規(guī)行為。
操樂勤認(rèn)為，這對醫(yī)院而言，面對打擊騙保的壓力反而可以減輕?！敢驗橐坏┦潞蟛槌鰜聿划?dāng)使用醫(yī)保基金，那就定性了。但事前，醫(yī)院可以及時整改?！?/span>
一直以來，各個醫(yī)院信息化建設(shè)水平參差不齊。部分投入多、建設(shè)好的醫(yī)院，可能具備較完備的信息化系統(tǒng)，醫(yī)院運營和管理效率也較高。反之亦然。
醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一后，等同于給醫(yī)院提供了一套醫(yī)保管理的「基礎(chǔ)約束」。這既有利于提高醫(yī)院信息化水平，也能滿足醫(yī)院的管理需求。
以醫(yī)院都高度關(guān)注的支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊為例，2022年4月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布了做好該功能模塊使用銜接工作的相關(guān)通知（醫(yī)保辦函〔2022〕19號），明確了基礎(chǔ)版的上線時間安排：
2022年4月起，選擇部分省級醫(yī)保信息平臺測試，按照DRG/DIP有關(guān)技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本地數(shù)據(jù)，調(diào)整有關(guān)規(guī)則、參數(shù)、傳輸、使用、安全等功能； 2022年6月底前，選擇部分新開展DRG/DIP支付方式改革地區(qū)，試用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺DRG/DIP功能模塊； 2022年11月底前，實現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國落地應(yīng)用。
操樂勤認(rèn)為，在已有功能模塊全國統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，省去了醫(yī)院的重復(fù)建設(shè)工作，有助于減少醫(yī)院信息化投入。此外，更重要的是，國家統(tǒng)一的DRG/DIP功能模塊均按照國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，和醫(yī)保管理要求高度一致，有助于醫(yī)院「少走彎路」，助力管理需求。
「過去，各省市的政策標(biāo)準(zhǔn)不一，院醫(yī)保部門要做宣傳培訓(xùn)工作，提高臨床和患者對政策的理解，解決疑惑。醫(yī)保平臺統(tǒng)一規(guī)范后，擁有統(tǒng)一流程、統(tǒng)一規(guī)范，一些疑惑便迎刃而解?！共贅非诒硎?。
2月17日，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深化推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號）發(fā)布，「扎實推進(jìn)編碼動態(tài)維護(hù)和深化應(yīng)用」位列重點任務(wù)之首。
「貫標(biāo)」也是醫(yī)院最關(guān)心的工作之一。常庚介紹，貫標(biāo)后，藥、械的「入」和「出」（即進(jìn)院和售賣）都要在國家統(tǒng)一編碼之下，這意味著醫(yī)院需要審核和把關(guān)的，更多了。
操樂勤印證了這一觀點：「藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目必須按照國家統(tǒng)一編碼，有碼才能收費。這導(dǎo)致過去省內(nèi)或醫(yī)院的部分收費項目、耗材，現(xiàn)在可能沒法收費了。對醫(yī)院來說，肯定增加了運營壓力?！?/span>
但他同時認(rèn)為，這也規(guī)范了醫(yī)院的收費管理體系，必須要在統(tǒng)一編碼的前提下招采、入庫、使用、結(jié)算……這將形成全流程的規(guī)范性管理。
在逐步接入全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺過程中，醫(yī)院信息系統(tǒng)要做一定的改造，或許會涉及大量時間和精力?！敢驗獒t(yī)院的信息化系統(tǒng)供應(yīng)商很多，為此要做好不同公司的協(xié)調(diào)配合，跟國家平臺順暢對接。」操樂勤如是說。
（注：應(yīng)受訪者要求，常庚為化名）
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