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政策背景
為進(jìn)一步對(duì)接發(fā)展新質(zhì)生產(chǎn)力的國(guó)家戰(zhàn)略，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，夯實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化、智慧化基礎(chǔ)，提升區(qū)域聯(lián)通共享能力，推動(dòng)人工智能等新技術(shù)安全應(yīng)用，確保網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)安全與患者隱私保護(hù)，與時(shí)俱進(jìn)完善我國(guó)“三位一體”智慧醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，國(guó)家衛(wèi)健部門對(duì)《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行修訂。
本標(biāo)準(zhǔn)主要用于評(píng)價(jià)臨床診療相關(guān)系統(tǒng)的功能建設(shè)與數(shù)據(jù)應(yīng)用水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他信息系統(tǒng)(如運(yùn)營(yíng)信息管理、患者服務(wù)等)的評(píng)價(jià)將在智慧服務(wù)、智慧管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中另行制定。
(一)全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段臨床診療相關(guān)系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國(guó)國(guó)情的智慧醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。
(二)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能和數(shù)據(jù)要求。為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供智慧醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用的發(fā)展指南，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、有序的發(fā)展智慧醫(yī)療系統(tǒng)。
(三)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化、智慧化建設(shè)朝著功能實(shí)用、區(qū)域共享、數(shù)據(jù)可用、智能驅(qū)動(dòng)等方向發(fā)展，使之成為現(xiàn)代化醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的有力工具。
應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
智慧醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括臨床診療各個(gè)系統(tǒng)的功能和數(shù)據(jù)要求。
1.功能要求：使用手工方式或使用單機(jī)版信息系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖?，可以是單機(jī)版獨(dú)立運(yùn)行的系統(tǒng)。
2.數(shù)據(jù)要求：無(wú)要求。
(二)2級(jí)：部門內(nèi)部信息交換
1.功能要求：以業(yè)務(wù)部門為對(duì)象，建立內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，完成部門內(nèi)主要業(yè)務(wù)的信息化，業(yè)務(wù)信息可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。
2.數(shù)據(jù)要求：具備部門內(nèi)部業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)報(bào)表，可支持國(guó)家管理部門的數(shù)據(jù)上報(bào)，可完整記錄上報(bào)內(nèi)容。
1.功能要求：
(1)業(yè)務(wù)部門間實(shí)現(xiàn)初步的業(yè)務(wù)集成，可通過(guò)系統(tǒng)傳輸數(shù)據(jù)。
(2)可利用信息化手段自動(dòng)獲得部門外業(yè)務(wù)信息。
2.數(shù)據(jù)要求：
(1)跨部門業(yè)務(wù)具備統(tǒng)一的字典。
(2)國(guó)家管理部門所需的醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)全部可匯總生成。
1.功能要求：
(1)實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)流程信息(包括用藥、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、治療、手術(shù)等處理)在全院范圍內(nèi)的共享。
(2)通過(guò)數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)(如HIS、LIS等系統(tǒng))的數(shù)據(jù)交換。
(3)具備單一業(yè)務(wù)的臨床決策支持，如合理用藥監(jiān)測(cè)等。
(4)實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。
2.數(shù)據(jù)要求：
(1)全面梳理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療字典庫(kù)，形成全院統(tǒng)一字典體系。
(2)國(guó)家管理部門所需的醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)全部可自動(dòng)輔助生成。
1.功能要求：
(1)能夠按統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理機(jī)制進(jìn)行全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成，并提供跨部門集成展示工具。
(2)支持病歷、報(bào)告等的結(jié)構(gòu)化、智能化輔助書(shū)寫，界面友好，便于操作。
(3)實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者授權(quán)診療信息的獲取，支持醫(yī)師診療過(guò)程中的調(diào)閱、查看。
(4)實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。
2.數(shù)據(jù)要求：
(1)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身業(yè)務(wù)功能要求，梳理必要的數(shù)據(jù)指標(biāo)，形成數(shù)據(jù)完整性核查體系。
(2)國(guó)家管理部門所需的醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)可全部進(jìn)行展示。
1.功能要求：
(1)實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理，根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)要求明確監(jiān)控環(huán)節(jié)，能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。
(2)形成全院級(jí)多維度醫(yī)療知識(shí)規(guī)則管理體系，能夠提供多系統(tǒng)數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)的高級(jí)別醫(yī)療決策支持。
(3)醫(yī)療書(shū)寫過(guò)程中，可引用醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部數(shù)據(jù)，支持?？撇v模板管理。
2.數(shù)據(jù)要求：
(1)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)全部記錄并符合業(yè)務(wù)時(shí)序要求，形成過(guò)程數(shù)據(jù)監(jiān)管體系。
(2)數(shù)據(jù)同步滿足業(yè)務(wù)要求，可實(shí)時(shí)生成醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)需要的全部指標(biāo)。
1.功能要求：
(1)基于業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，建立安全質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療運(yùn)行效率指標(biāo)的及時(shí)預(yù)警、通知、通報(bào)體系，能夠提供智能化感知與分析工具。
(2)患者院內(nèi)外全部診療信息能夠?qū)崿F(xiàn)雙向交換，并能利用聯(lián)動(dòng)信息進(jìn)行診療活動(dòng)。
(3)構(gòu)建可覆蓋?？圃\療全周期的完整病歷管理體系。
2.數(shù)據(jù)要求：
(1)構(gòu)建跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)交換所需的數(shù)據(jù)體系。
(2)形成院內(nèi)外一體的數(shù)據(jù)完整性核查體系。
1.功能要求：
(1)全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測(cè)等信息，實(shí)現(xiàn)大健康信息融合。
(2)掌握區(qū)域內(nèi)與本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息，對(duì)比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)。
2.數(shù)據(jù)要求：
(1)形成統(tǒng)一的大健康知識(shí)管理體系。
(2)按照健康協(xié)同業(yè)務(wù)要求，構(gòu)建協(xié)同數(shù)據(jù)指標(biāo)集。
采用賦分制方法，通過(guò)累計(jì)評(píng)分，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療系統(tǒng)功能情況與應(yīng)用水平。主要評(píng)價(jià)以下四個(gè)方面：
1.系統(tǒng)功能；
2.有效應(yīng)用范圍；
3.技術(shù)基礎(chǔ)及安全保障環(huán)境；
4.數(shù)據(jù)情況。
1.角色評(píng)價(jià)
對(duì)12個(gè)角色分別進(jìn)行臨床診療系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量三個(gè)方面評(píng)分，數(shù)據(jù)質(zhì)量、有效應(yīng)用均作為“單項(xiàng)否決項(xiàng)”,有效應(yīng)用評(píng)分=實(shí)際應(yīng)用人次數(shù)/應(yīng)用人次數(shù)；數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分=符合要求記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄總數(shù)；如評(píng)分不足0.8,則記為不滿足，得0分，均大于0.8則得到本條評(píng)價(jià)內(nèi)容全部分值。
根據(jù)各個(gè)評(píng)價(jià)條目的重要性，對(duì)于“標(biāo)準(zhǔn)”中列出的各個(gè)項(xiàng)目定義分值，分值設(shè)置為5分、3分、1分三檔，5分，為智慧醫(yī)療系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能；3分，為智慧醫(yī)療系統(tǒng)中的推薦功能；1分，為智慧醫(yī)療系統(tǒng)中的可選功能；
各項(xiàng)目分值會(huì)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委整體工作要求每年度適度調(diào)整。
各角色某一級(jí)別全部評(píng)價(jià)項(xiàng)目得分累加，即為本角色本級(jí)的總體得分。總得分大于該角色本級(jí)總分的80%,即可判定該角色、本級(jí)通過(guò)，例如：某角色5級(jí)有檢查條目20項(xiàng)，5分8項(xiàng)、3分2項(xiàng)、1分10項(xiàng)，總分為56分，通過(guò)分?jǐn)?shù)為45分，可以選擇完成8個(gè)5分項(xiàng)+2個(gè)3分項(xiàng)，合計(jì)為46分，該角色即可滿足要求。
每一個(gè)評(píng)價(jià)角色對(duì)應(yīng)等級(jí)的評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)按照1-8等級(jí)對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)功能要求確定，評(píng)為某一級(jí)別必須達(dá)到前一級(jí)別相應(yīng)的要求。
2.級(jí)別評(píng)價(jià)
完成各個(gè)角色評(píng)價(jià)后，需要累加本級(jí)12個(gè)角色得分，得到該級(jí)別評(píng)價(jià)總得分，各角色均達(dá)到本級(jí)要求且總得分大于本級(jí)總分的80%,可以評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用整體水平達(dá)到這個(gè)等級(jí)。
主要考察各項(xiàng)功能實(shí)際應(yīng)用的比例：
(1)系統(tǒng)功能應(yīng)有實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄，證明實(shí)際應(yīng)用；
(2)考察范圍為自申報(bào)日期前3個(gè)月直至開(kāi)展考察日
期的全部數(shù)據(jù)；
(3)考察數(shù)據(jù)必須為實(shí)際業(yè)務(wù)系統(tǒng)記錄數(shù)據(jù)，歸集數(shù)據(jù)不用于有效應(yīng)用評(píng)價(jià)；
主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的五個(gè)方面：
(1)數(shù)據(jù)記錄唯一性：考察對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)標(biāo)識(shí)是否唯一，是否存在關(guān)鍵數(shù)據(jù)重復(fù)的問(wèn)題，唯一性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄標(biāo)識(shí)不重復(fù)記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項(xiàng)的總記錄數(shù)。
(2)數(shù)據(jù)記錄完整性：考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中必填數(shù)據(jù)、常用項(xiàng)據(jù)的完整情況。必填項(xiàng)是記錄電子病歷數(shù)據(jù)時(shí)必須有的內(nèi)容。常用項(xiàng)是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質(zhì)量管理應(yīng)用時(shí)所需要的內(nèi)容。
以評(píng)價(jià)項(xiàng)目列出的具體項(xiàng)目清單為基準(zhǔn)，考察項(xiàng)目清單所列實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整(或內(nèi)容超過(guò)合理字符)所占的比例。完整性系數(shù)=項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整(或內(nèi)容超過(guò)合理字符)記錄數(shù)/項(xiàng)目總記錄數(shù)。對(duì)于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項(xiàng)目的內(nèi)容進(jìn)行判斷；對(duì)于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、特定的結(jié)構(gòu)化標(biāo)記要求內(nèi)容進(jìn)行判斷。
(3)數(shù)據(jù)記錄合規(guī)性：考察對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中數(shù)據(jù)字典、時(shí)間記錄邏輯、數(shù)據(jù)指標(biāo)類型是否符合要求。包括：關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容與全院統(tǒng)一字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性；關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)類型是否符合常規(guī)要求，如記錄的時(shí)間數(shù)據(jù)是否為日期/時(shí)間類型；關(guān)鍵時(shí)間數(shù)據(jù)項(xiàng)，記錄內(nèi)容的完整性、邏輯合理性。
根據(jù)列出項(xiàng)目清單內(nèi)容進(jìn)行判斷，主要看項(xiàng)目是否有數(shù)值，其內(nèi)容是否符合邏輯、時(shí)間順序是否正確、是否與全院標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)相同。合規(guī)性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系項(xiàng)數(shù)量/考察記錄項(xiàng)目總數(shù)量。針對(duì)每個(gè)項(xiàng)目，列出進(jìn)行考察的項(xiàng)目清單以及這些項(xiàng)目之間的邏輯關(guān)系、對(duì)應(yīng)全院字典、時(shí)間順序等邏輯關(guān)系說(shuō)明。
(4)數(shù)據(jù)記錄同一性：考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中的關(guān)鍵項(xiàng)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)內(nèi)容是否合理，與相關(guān)項(xiàng)目(或系統(tǒng))對(duì)應(yīng)項(xiàng)目可否對(duì)照或關(guān)聯(lián)，對(duì)應(yīng)項(xiàng)目存儲(chǔ)內(nèi)容是否一致。
按照列出的對(duì)應(yīng)考察項(xiàng)目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對(duì)照項(xiàng)的一致性或可對(duì)照性，需要從兩個(gè)層次評(píng)估：是否有對(duì)照項(xiàng)；對(duì)照項(xiàng)目數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)同一性系數(shù)=對(duì)照項(xiàng)可匹配且內(nèi)容一致記錄數(shù)據(jù)/項(xiàng)目總記錄數(shù)。空值(或空格值)作為不可匹配項(xiàng)處理。
(5)數(shù)據(jù)記錄時(shí)效性：考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中相關(guān)項(xiàng)目(或系統(tǒng))數(shù)據(jù)同步的時(shí)間間隔?？疾鞎r(shí)間同步間隔是否滿足業(yè)務(wù)應(yīng)用要求，時(shí)效性系數(shù)=滿足數(shù)據(jù)同步間隔時(shí)間記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項(xiàng)的總記錄數(shù)。
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