國家醫(yī)療保障信息平臺的建設和應用，體現(xiàn)了新時代背景下國家醫(yī)療保障制度進入新時代以來，通過信息化、數(shù)字化促進醫(yī)保制度改革，以人為本、服務民生的重要屬性，聚焦精細化管理，提升醫(yī)保治理能力。為實現(xiàn)全民健康覆蓋，世界各國均制定了不同保障程度的國家醫(yī)療保障計劃，力爭為民眾提供安全、經(jīng)濟的健康風險保護。國家醫(yī)療保障計劃的戰(zhàn)略、政策和技術與實施路徑根據(jù)各自文化背景、民族歷史、經(jīng)濟發(fā)展水平等因素的不同而有所差異，但均面臨共同的挑戰(zhàn)——用于決策的數(shù)據(jù)可用性以及在不同信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)交換實現(xiàn)的一致性等難題，各國通過構建國家級信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫等解決數(shù)據(jù)共享和分析利用等瓶頸問題，如美國CMS的電子醫(yī)療文件提交系統(tǒng)（Electronic Submission of Medical Documentation，esMD）、法國的國家醫(yī)療保險系統(tǒng)(national health insurance information system,bSNIIR-AM)、韓國的醫(yī)療保險系統(tǒng)(Korean Health Insurance System，KNHIS)等。2018年，國務院機構改革成立了國家醫(yī)療保障局，從行政體系上統(tǒng)籌管理我國醫(yī)療保障制度，整合分散的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，為構建全國統(tǒng)一的信息平臺奠定了制度基礎。我國醫(yī)保信息化經(jīng)歷客戶端C/S架構（1999年至2009年）、瀏覽器B/S架構（2009年至2018年）、新時代以平臺為底座的國家統(tǒng)一信息平臺三個階段（2018年至今）?？v向貫通、橫向聯(lián)通、內(nèi)外互通、生態(tài)融通的全國醫(yī)保信息平臺支撐體系，在信息化建設的集約化、醫(yī)保治理的現(xiàn)代化、公共服務的均等化等方面發(fā)揮了行業(yè)的率先垂范作用。
一、統(tǒng)籌規(guī)劃，謀篇布局新時代國家醫(yī)療保障信息平臺架構
國家醫(yī)療保障信息平臺的建設是醫(yī)療保障數(shù)字化轉(zhuǎn)型的重要舉措，內(nèi)含凸顯創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的新發(fā)展理念。國家醫(yī)療保障局在平臺設計之初頒發(fā)了《關于醫(yī)療保障信息化工作的指導意見》，立足于統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一標準，設計全國一體化醫(yī)療保障信息平臺架構，克服由于醫(yī)保制度分散、統(tǒng)籌層次較低，導致的全國各級醫(yī)保信息系統(tǒng)條塊分割、銜接不暢等問題。著眼于新形勢、新任務、新時代對醫(yī)療保障制度的要求，提出大數(shù)據(jù)、大服務、大經(jīng)辦、大協(xié)作、大治理、大支撐的理念，以2級架構、1網(wǎng)、1平臺、1憑證、2庫、14子系統(tǒng)、N種標準規(guī)范，構建了國家和省兩級架構的總體部署格局。開發(fā)HSAF（Healthcare Security Application Framework）國產(chǎn)化平臺為基礎，以中臺化、微服務化、標準化適應醫(yī)保業(yè)務快速變化、交互頻繁的特點，通過復用、共享加速構建服務應用以滿足業(yè)務需求；以醫(yī)?；A庫為主索引，和業(yè)務庫為數(shù)據(jù)倉儲；圍繞公共服務、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類構建14個子系統(tǒng)；系列數(shù)據(jù)標準和制度約束信息系統(tǒng)建設、業(yè)務經(jīng)辦、數(shù)據(jù)利用、安全防護。支撐醫(yī)保公共服務、醫(yī)藥服務價格改革、醫(yī)保支付方式改革、基金監(jiān)管、醫(yī)藥耗材集采等業(yè)務的協(xié)同聯(lián)動。
二、統(tǒng)一標準，試點先行層層推進國家醫(yī)療保障信息平臺的建設
統(tǒng)一標準，堅持標準化和信息化同步開展，標準化促進信息化、信息化貫徹標準化，推進醫(yī)保業(yè)務的規(guī)范化。編制使用醫(yī)療保障領域全國統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等業(yè)務編碼標準和網(wǎng)絡、安全、數(shù)據(jù)交換、運行維護等技術標準，形成全國統(tǒng)一、各地互認的“通用語言”。標準的宣貫進一步統(tǒng)一了“度量衡”，打通了不同地區(qū)醫(yī)保業(yè)務編碼不統(tǒng)一、業(yè)務數(shù)據(jù)不同質(zhì)、業(yè)務信息不互認的“堵點”，推動形成全國層面的醫(yī)保大數(shù)據(jù)庫，為全國醫(yī)保數(shù)據(jù)治理、行業(yè)治理、決策支持打下了堅實的基礎。以通用語言，貫通參保登記、醫(yī)療服務、出院結(jié)算、基金清算和政府監(jiān)管等業(yè)務，促進全民健康覆蓋。試點先行探索醫(yī)保信息平臺在省級部署應用經(jīng)驗，形成可復制案例快速推廣，2020年11月在廣東省落地實施，經(jīng)過兩年的推廣，已在全國31個省（市、自治區(qū)）和兵團上線應用，激活電子憑證用戶超過11億，接入定點醫(yī)療機構40萬家，定點零售藥店40萬家；以出院結(jié)算為核心層層擴展至參保登記、基金結(jié)算等業(yè)務，逐步提升各級經(jīng)辦機構用戶的操作熟練程度、完善配套的制度規(guī)范，以用促建，提升應用的便捷性。
三、上下聯(lián)動，統(tǒng)一推進國家醫(yī)療保障信息平臺的部署和服務應用
國家和省兩級統(tǒng)一步調(diào)，緊扣“全國一盤棋”的總體部署，按照“強約束”“基礎約束”“弱約束”三種類型14個醫(yī)保業(yè)務子系統(tǒng)共同形成全國統(tǒng)一的中臺業(yè)務服務支撐體系，強約束類由國家下發(fā)統(tǒng)一版本給地方使用，不允許地方修改；基礎約束類由國家下發(fā)，原則上地方使用國家統(tǒng)一的基礎版本，如有特殊需要，各地可在基礎版本上調(diào)用中臺服務，組裝本地化特殊功能；弱約束類各地遵循統(tǒng)一的標準規(guī)范，可在國家下發(fā)版本基礎上擴展實際需求。各省醫(yī)療保障信息平臺在國家基礎版的基礎上“應用盡用”，差異功能“能配盡配”，特色功能“最小必須”的原則進行拓展建設，最大限度發(fā)揮國家醫(yī)療保障信息平臺功能，從基礎設施和技術保障的根源入手，推動醫(yī)保改革前行，從底層基礎架構、數(shù)據(jù)標準、業(yè)務中臺、大數(shù)據(jù)應用等多維度開展全新部署和服務應用。圍繞公共服務、業(yè)務經(jīng)辦、基金監(jiān)管、藥品耗材招采等業(yè)務方向探索便民應用和醫(yī)保精細化管理，通過政務數(shù)據(jù)和公安、稅務、財政、衛(wèi)生健康、民政、市場監(jiān)管等部門數(shù)據(jù)的交換共享，逐步整合多維度數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)保體系內(nèi)自身數(shù)據(jù)，讓數(shù)據(jù)價值發(fā)揮最大的作用。全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺打通了醫(yī)保業(yè)務鏈條和數(shù)據(jù)共享的難點堵點，實現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦政務服務高頻事項“跨省通辦、省內(nèi)通辦”“網(wǎng)上辦、掌上辦”，讓醫(yī)保信息化改革發(fā)展紅利惠及更多參保群眾。
四、創(chuàng)新應用，確保安全的基礎上進一步推進國家醫(yī)療保障信息平臺高質(zhì)量發(fā)展
新技術、新方法的應用為醫(yī)保治理能力的提升賦予了新動能，疫情期間互聯(lián)網(wǎng)、遠程醫(yī)療、視頻等為醫(yī)保等公共服務事項的辦理創(chuàng)新了“不見面辦理”的新模式。物聯(lián)網(wǎng)和人工智能在醫(yī)保業(yè)務智能監(jiān)控、區(qū)塊鏈在電子病歷整合與電子票據(jù)的應用推廣、真實世界研究在醫(yī)保目錄評價和動態(tài)遴選、大數(shù)據(jù)在預算績效管理和宏觀決策等方面將不斷開拓新局面，進一步健全新時期醫(yī)保的治理體系。創(chuàng)新是前景，安全是底線，不斷夯實數(shù)據(jù)安全基礎設施建設和防護能力提升，構建異地災備體系，以國密算法、安全等級保護測評等為指引，保障系統(tǒng)運行、數(shù)據(jù)傳輸利用安全。同時，以《關于開展參保人員個人信息授權查詢和使用試點工作的通知》為切入點，貫徹落實《個人信息保護法》《數(shù)據(jù)安全法》等法律法規(guī)，在安全、隱私、倫理的規(guī)范約束下，釋放數(shù)據(jù)作為生產(chǎn)要素的價值，促進金融保險、藥品供應流通、醫(yī)藥研發(fā)生產(chǎn)等醫(yī)療保障生態(tài)的協(xié)同發(fā)展。
《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出探索建立醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門信息共享機制，關聯(lián)集成醫(yī)保、電子病歷、電子健康檔案、醫(yī)藥評審與效果評價數(shù)據(jù)，既能提升醫(yī)保經(jīng)辦、治理能力，推動全國藥品、醫(yī)用耗材價格公開透明，發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥價格形成機制，深化醫(yī)保支付制度改革等，又能撬動“三醫(yī)聯(lián)動”改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理體系的形成，以信息化、數(shù)字化促進醫(yī)保工作由“制”向“治”的轉(zhuǎn)向提升。國家醫(yī)療保障信息平臺通過連接參保人員、各級經(jīng)辦機構、兩定機構、醫(yī)藥企業(yè)等諸多利益相關者，通過數(shù)字化轉(zhuǎn)型促進醫(yī)保新技術新業(yè)態(tài)發(fā)展，助力數(shù)字化醫(yī)療服務、數(shù)字化公共衛(wèi)生、數(shù)字化醫(yī)藥流通、數(shù)字化醫(yī)療健康保險、數(shù)字化醫(yī)療保障治理等服務和各方利益觸及可達。
世界衛(wèi)生組織WHO《2020-2025年數(shù)字衛(wèi)生保健全球戰(zhàn)略》提出以人為本，經(jīng)數(shù)字衛(wèi)生保健技術賦能衛(wèi)生保健系統(tǒng)，推動各國數(shù)字衛(wèi)生保健戰(zhàn)略的實施，促進適當使用數(shù)字技術增進民眾健康，國家醫(yī)療保障信息平臺服務于13.6億參保人口，是全世界最大的數(shù)字健康網(wǎng)絡，在遵循透明度、可訪問性、可擴展性、可復制性、互操作性、隱私性、安全性和保密性的原則框架下，以合乎倫理、安全、可靠、公平和可持續(xù)的方式造福民眾，支持全民公平、可及的獲得可負擔的醫(yī)療照顧，為全球數(shù)字衛(wèi)生保健戰(zhàn)略的實施提供了中國方案。
作者 | 中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所健康與醫(yī)療保障研究中心主任
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