評審的心路歷程
1.意愿：下定決心想讓醫(yī)院更好更有規(guī)范，整體檢視自家服務的能力水平。
2.過程：領(lǐng)導下定決心干→宣示動員→申請評審→學習標準(最艱辛的時段)→輔導/學習(更艱辛的時段)→正式檢查(挑戰(zhàn)不可能)→迎評順利完成→標準繼續(xù)維持下去→成就真正名院的全過程。
3.受評目的：以評促精，為了做一個真正具備高質(zhì)量的醫(yī)院。
準備迎評前的重要思路與過程
1. 首先結(jié)合前置條款(否決條款)精讀內(nèi)容。對醫(yī)院工作再審視，這是一個底線，要能夠全局把握，切莫斷章取義，避免無效或重復工作，一定要明確定義，逐項研讀。
本條指造成嚴重事故，且造成嚴重后果而言，所以必須對條款解讀清楚，不至于未評先倒。
2.業(yè)務數(shù)據(jù)有統(tǒng)一“歸口管理”。用信息化手段做把控，專人專項，有核審流程，不斷建立和完善數(shù)據(jù)庫，信息科扮演非常重要角色。
3.每個條款必須落到每一個人，并要有跨科部協(xié)同。工作要拆分出去，認真完成，非獨立作業(yè)可完成的。
4.準備過程必須完善架構(gòu)與建章立制(新增或修訂依照現(xiàn)況而定)，制度肯定要培訓，啟動全員學習與演練，才能落地執(zhí)行。
5.不良事件的管理作為重要模塊，可發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題。
6.應急演練方面：覆蓋全院各層面。?；饭芾?、消防演練等甚至保安保潔也應該參與。
7.啟動科室自查。有問題的下次再查，問題不過夜，馬上解決，形成閉環(huán)管理。
8.梳理各項作業(yè)流程(SOP)。結(jié)合條款與實際開展各種制度的落實，發(fā)現(xiàn)問題要查詢制度疏漏或系統(tǒng)問題。
例如：意外事件發(fā)生、危急值處理過慢、是通報流程問題或是人為疏失？要做檢討改進，非坐視不管。
9.牽頭職能科室理清條款關(guān)聯(lián)性，以系統(tǒng)思維推動各項工作的開展。
10.必須以患者為主線，以持續(xù)改進為目標。
有關(guān)應急預案方面的準備(全員覆蓋)
1.搶救方面分片區(qū)進行：事先有計劃方案。
a. 整頓院內(nèi)急救快速反應小組(RRT)運行實施
b. 開展生命支持設(shè)備緊急調(diào)配的演練
c. 帶頭科室啟動各類演練
2.信息系統(tǒng)故障演練：啟動多部門聯(lián)合(門診、醫(yī)技、護理單位、藥房等)
3.疫情爆發(fā)演練，突發(fā)公共事件演練等。
4.臨床科室逐一進行消防演練。
5.病理科、檢驗科、酒精倉庫等危險化學品泄漏應急演練。
6.批量傷員(大量傷員)醫(yī)療應急，嚴重多發(fā)傷到院前醫(yī)療救治等演練。
7.行政、總務、后勤等部門,外包單位也需做演練。
8.演練結(jié)果留痕(考核成績、現(xiàn)場照片、檢討改善成效)。
9.特殊醫(yī)療糾紛緊急預案演練。
10.院區(qū)公共區(qū)域病患或家屬的搶救演練。
▲某醫(yī)院公共區(qū)域病患或家屬的搶救演練
專科質(zhì)量的加強方面怎么做
1. 科主任擔任組長，組建醫(yī)療質(zhì)量管理小組。
2. 科主任落實夯實質(zhì)量管理。
3. 科主任主持月度質(zhì)量分析會，對過程管理指標分析。
4. 開展季度質(zhì)量分析會，對質(zhì)量結(jié)果指標分析整改(有PDCA案例)。
5. 進行科內(nèi)自查、組內(nèi)督導、專家內(nèi)部指導的閉環(huán)管理。
學科建設(shè)方面準備的重點
1.以五大中心為切入點(強化醫(yī)院的中心質(zhì)量)。
2.打造危急重癥學科群。
3.以腫瘤綜合防治為抓手(掌握已做的強學科)。
4.具備有影響力(或潛力)學科。如骨科微創(chuàng)、達文西機器手術(shù)等已有口碑。
5.良好的學科人才構(gòu)成，有堅強完整的人才梯隊。
6.有良好的業(yè)績基礎(chǔ)，本來就很有績效。
7.有充足的病人群，區(qū)域人口有一定的數(shù)量。
8.有相對的區(qū)域競爭優(yōu)勢，醫(yī)院的科室經(jīng)得起考驗。
9.打造細、專、精、強,團隊建設(shè)。
指標數(shù)據(jù)如何管理
1.首先要建立全院的指標清單，盡量由系統(tǒng)呈現(xiàn)總覽。
2.數(shù)據(jù)有統(tǒng)一的歸口部門(匯總部門)。
3.數(shù)據(jù)應當有可追溯的原始數(shù)據(jù)(找得到從哪來，保存原始資料)。
4.數(shù)據(jù)送出前三審
a.第一關(guān)：誰負責的，要嚴謹審核，不疏忽。
b.第二關(guān)：科室送出前保證可溯。
c.第三關(guān)：匯總科室(質(zhì)控部門)再審。
5.最后完善驗證步驟，方為可靠數(shù)據(jù)。
6.指標清單必須涵蓋哪些
a.數(shù)據(jù)的指標定義、分子、分母；
b.數(shù)據(jù)來源，明確出處；
c.驗證記錄，驗證方法需科學；
d.采集方式(多元非單一，如滿意度調(diào)查)、采集頻次；
e.采集時間，區(qū)間界定清楚；
f.采集數(shù)據(jù)的范疇；
g.目標值設(shè)定（按國家規(guī)定參考）；
h.采集結(jié)果(各科分門別類，可做對標比較)。
7.如何進行數(shù)據(jù)驗證
a.關(guān)聯(lián)性。如感染并發(fā)癥數(shù)據(jù)，可查首頁看診斷，是否申報不良事件，或單病種上報與臨床路徑結(jié)合起來看數(shù)據(jù)真實性。
b.合理性。手術(shù)案例則取重點手術(shù)，如胃癌部分切除，查看胃腸科(GI)與一般外科(GS)，查病案關(guān)聯(lián)性及合理性。
醫(yī)療全流程概念是什么
1.個案追蹤模式。從病人入院開始該做哪些事，其實每個作業(yè)標準都已經(jīng)有制度。以患者為中心做全流程的設(shè)計，強調(diào)質(zhì)量安全觀念。
2.分給各個職能科室填寫自己的制度，找出與自己相關(guān)的制度與流程。
3.流程要融入質(zhì)量安全概念去設(shè)計，操作方式要簡便且合規(guī)。如儀器設(shè)備管理，輸血流程要用系統(tǒng)把關(guān)。
醫(yī)院遇上評審時間緊張怎么辦
1.首先自評基礎(chǔ)如何，例如護理與院感平時就很好，則去著重其他弱勢科室，對質(zhì)控辦能力如何再需要在評估，才能全盤掌握。2.醫(yī)療技術(shù)臨床應用難度較高時，要啟動全面質(zhì)量管理，在應急部分有體系的去推進。
a.設(shè)七個大組長：分給各院領(lǐng)導。
b.設(shè)七個組長:分給重點職能科主任。
c.項目處理：單點突破可置后（如應急演練、消防演練、突發(fā)事件演練等）。
d.新技術(shù)新項目優(yōu)先。醫(yī)療技術(shù)最有難度，要沉下來做扎實。
e.推進等級評審必須系統(tǒng)性去處理，是項目化一步步推進的過程。
現(xiàn)場檢查情境
文末我們簡單說明一些現(xiàn)場檢查的情境：
▲某醫(yī)院現(xiàn)場檢查情況
1.應知應會是最基本。
2.展現(xiàn)臺賬的準備：緊扣評審系統(tǒng)性整理全部的條款。
3.沒有系統(tǒng)時單病種管理，可先暫用EXCEL呈現(xiàn)。
4.專家檢查提問有些按條款來問，有些是條款相關(guān)的連接，能舉一反三，據(jù)實以答。
5.18項核心制度的運用與落實。(從病歷查看是否有標準流程？評估是否有PDCA精神）
6.各委員會如何建立?如何運作?（有組織架構(gòu)、有開會記錄等）
7.各種作業(yè)落地三合一，說寫做一致，眾口一致。
8.BLS、ACLS、CPR氛圍建立，能展現(xiàn)規(guī)范這部分的專業(yè)，人人有授課證明，人人會CPR。
9.專家看現(xiàn)場時,主陪、副陪、科室主要受訪項目要具體說明清楚。正確果斷不搖擺，虛心接受建議，記錄改善重點，人員要隨時快速地找出評委要的資料。
10.莫忘現(xiàn)場的病患也是受訪對象，評審員有權(quán)力走到床邊，印證一些事實，以建立評審客觀性。
11.標準制度的落實就是迎評最基本功夫。
最后總結(jié)：
不論是創(chuàng)評或復評，凡過程皆然。如何少走彎路，頂層的決策占了大部分。醫(yī)院運營要完善架構(gòu)、建章立制，正確執(zhí)行最佳化的醫(yī)療全流程，才能獲得患者與員工的青睞。
智慧醫(yī)療網(wǎng) ? 2022 版權(quán)所有 ICP備案號：滬ICP備17004559號-5
