目前我國醫(yī)用高值耗材管理相對薄弱，主要表現在以下幾個方面：
①定價機制不健全。由于未建立統(tǒng)一的價格談判制度，高值醫(yī)用耗材采購容易形成低價惡性競爭，或價格虛高不下，有的醫(yī)院還需要組織二次議價，有可能出現同質不同價現象。
②相關人員存在道德風險。在高值耗材的采購環(huán)節(jié)，采購人員為了收取回扣，往往高價購買相關的醫(yī)用耗材，造成整體耗材的成本上升。這種道德問題嚴重損害醫(yī)院利益，造成醫(yī)保基金的不合理支出，進而損害患者的利益。
③管理體系不完善。長期以來，由于高值醫(yī)用耗材品規(guī)、型號比較復雜，我國醫(yī)院普遍存在對高值醫(yī)用耗材管理不當、觀念落后、制度缺失的問題，一些醫(yī)院還會出現醫(yī)生根據自己診療習慣對醫(yī)用高值耗材靈活支配使用，自行通知供貨商送貨或者以代購形式購買醫(yī)用耗材的情況，導致耗材質量難以保證，進而導致醫(yī)院成本支出增高，醫(yī)?；鹄速M、患者利益受到損害。
一、DRG支付方式改革
對高值醫(yī)用耗材管理的影響
1、DRG一定程度限制以高值耗材為載體的新技術發(fā)展
隨著現代醫(yī)學發(fā)展和科技進步，醫(yī)療器械也在不斷更新，要想鼓勵醫(yī)學技術創(chuàng)新，高值醫(yī)用耗材的研發(fā)、引進、使用就不能停止，當下支付方式改革給新技術的使用帶來巨大壓力，很多醫(yī)院為了達到控費的效果，摒棄了先進的“機器人”治療，回到了“人力”手術時代。雖然節(jié)約了醫(yī)療成本，但從長遠看，不利于醫(yī)學進步和技術創(chuàng)新。
2、DRG付費對高值醫(yī)用耗材相關人員的專業(yè)性要求更高
DRG支付方式改革背景下，需要高值耗材精準服務于臨床，這就需要采購、供應人員需要具備一定的臨床基礎和醫(yī)學工程知識，熟悉耗材的性能及適應癥，給臨床提供參考。但目前，我國醫(yī)院普遍對醫(yī)用耗材管理重視不夠，有的醫(yī)院將耗材采購、供應部門作為后勤部門，對采購供應人員沒有執(zhí)業(yè)準入及崗前培訓。因此，由于缺乏專業(yè)技術支撐，容易造成耗材的浪費，作為按項目付費時代“盈利點”的醫(yī)用高值耗材往往會成為DRG付費后的“虧損點”。3、DRG付費要求對高值醫(yī)用耗材進行精細協同化管理
DRG時代的到來，要求醫(yī)院在高值醫(yī)用耗材管理中，強化多部門協同，建立由分管院長統(tǒng)籌指導，醫(yī)保辦、物價辦、醫(yī)務處、護理部、設備處等協同配合的高值耗材管理委員會。醫(yī)保部門對醫(yī)療服務和費用調控進行管理，醫(yī)務部門評估醫(yī)用耗材的使用，監(jiān)管部門加強對過程中各環(huán)節(jié)的管控。另外，DRG付費要求借助信息化手段輔以人工智能技術優(yōu)化醫(yī)用耗材準入、申報、審批、采購和出庫等各環(huán)節(jié)的流程，配合相應的獎懲措施，從而有效提高高值醫(yī)用耗材的精細化管理水平，降低管理成本。
二、DRG支付方式改革下
醫(yī)用高值耗材精細化管理策略
1、醫(yī)保方加強對醫(yī)用耗材支付的管理
1.1 動態(tài)調整DRG分組方案及付費標準一方面結合臨床治療難度及影響費用消耗的因素，不斷調整DRG分組方案。建立與臨床的談判及對話溝通協商機制，對于DRG分組與臨床實際不符的病組，要通過臨床專家、統(tǒng)計學專家充分論證后進行分組方案調整。另一方面動態(tài)調整付費標準，因為DRG是按照醫(yī)療機構前3年歷史平均費用成本核算相關病組的費率，DRG實施后，應該使用成本進行費率測算，需要各統(tǒng)籌區(qū)根據當地醫(yī)?；鹗罩闆r，因地制宜決策，甚至要考慮到城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的不同情況。進一步理順價格機制，降低虛高價格，推進耗材集采，探索區(qū)域內聯合采購，減少醫(yī)療機構采購成本。采購周期內，不因采購品種價格下降而降低相應醫(yī)保總額指標。完善醫(yī)療機構激勵機制，如因開展集中帶量采購節(jié)約的費用，可在考核基礎上，按一定方式由醫(yī)療機構結余留用，促進醫(yī)療機構合理使用高值醫(yī)用耗材、優(yōu)先使用中選產品。不能因為追求控費效果而制約新技術的發(fā)展，對有可能提高成本的新技術利用循證醫(yī)學或衛(wèi)生技術評估的方法進行科學研判，建立新技術除外機制，鼓勵支持新技術應用于適宜的患者。DRG支付改革會可能會引發(fā)高編碼、分解住院，如給使用高值耗材的病例增加合并癥診斷，或將可以一次手術植入的高值醫(yī)用耗材分解為多次使用等。因此，為避免上述不合理使用醫(yī)保基金的情況，需要采取一系列監(jiān)控措施進行積極防范，包括定期檢查病案，增加對病歷難度系數（CMI）和再住院率、人次人頭比等醫(yī)療質量指標的動態(tài)檢測，加強數據質量監(jiān)管、醫(yī)療質量監(jiān)管、醫(yī)療效率監(jiān)管等，并結合信息化系統(tǒng)構建相對完善的監(jiān)控體系，包括事前的規(guī)則置入、病案校驗，事中的醫(yī)療行為監(jiān)管，以及事后績效評價，并有針對性地試行獎罰措施，以保證醫(yī)療治療和患者安全。2、醫(yī)院加強對醫(yī)用耗材的全流程管理
實施全面預算管理，規(guī)范設立總會計師，積極探索基于臨床路徑的病種成本核算體系，充分發(fā)揮績效與運營管理辦公室作用，對病種組合指數、成本支出、醫(yī)生績效等方面，從定性到定量評價，利用科室早會，入科反饋，共同分析，幫助改進，切實發(fā)揮信息化助于精細化管控作用。規(guī)范醫(yī)生診療行為。完善績效考核辦法和薪酬制度，合理體現醫(yī)務人員勞動技術價值，鼓勵合理、優(yōu)先使用中選的集采高值醫(yī)用耗材，將激勵政策傳導至醫(yī)務人員。健全病案管理制度，規(guī)范病案首頁及醫(yī)保結算清單的填寫，尤其是主要診斷、次要診斷、手術及操作，為DRG分組方案的調整夯實數據基礎。健全醫(yī)院信息化系統(tǒng)，完善供應-管理-配送（SPD）管理流程，引入SPD服務商，搭建院內外采購信息協同平臺進行供應商及采購訂單管理，實現供采協同、高效運營、資證共享、及時預警，減少院內醫(yī)用耗材管理人員，降低管理成本。借助智慧物聯的概念，通過智能耗材柜管理高值耗材，更好實現耗材定位、消耗、查詢、盤點、庫存全流程管控，科室隨取隨用柜內耗材，患者與耗材信息即時關聯，避免以領代耗、以購代耗、盤點缺失等現象發(fā)生。實施一物一碼的電子化追溯管理，通過統(tǒng)一的電子化條碼，實現廠家出廠條碼、醫(yī)院二次附碼、射頻識別（RFID）碼三種方式的自動識別，做到一個耗材從采購入庫、科室領用、患者使用整個過程一碼追溯到底，保證醫(yī)用耗材信息化溯源的準確性與高效性，方便醫(yī)用耗材驗收入庫、使用計費及定位追溯，提升管理效率及精細度。2.3 基于循證醫(yī)學和衛(wèi)生經濟學的全周期管理嚴把高值醫(yī)用耗材準入關。在判斷新的高值耗材是否適合引入使用時，全面系統(tǒng)收集耗材使用及效果方面證據，結合其他醫(yī)療機構采購價格及成本效益分析，進行談判定價。申購科室藥提出采購申請時要提供評衛(wèi)生技術評估證據，職能部門初審、專家委員會復審后與廠商議價談判，力爭以較低價格獲得高質量產品，若審核未通過，則需要“一事一批”，集體決策通過后再進入采購程序。強化高值耗材使用監(jiān)管。聚焦高值耗材集中使用的病種，如骨科病種等，開展耗材使用量和采購價成本分析，而對手術輔助材料使用較多的外科手術病種，重點分析輔助材料（吻合器、止血材料等）使用情況。定期匯總高值醫(yī)用耗材使用情況，重點關注費用較高或同比、環(huán)比增長較快的耗材。對于同一組DRG，開展不同醫(yī)生次均費用的統(tǒng)計分析，對于次均費用超出區(qū)域均值的醫(yī)生進行評估，規(guī)范診療行為。治療后追蹤分析。對特定病種，如冠脈支架植入組（FM19）等容易出現分解住院的病組，建立高值醫(yī)用耗材使用信息和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的連接，通過對病案首頁檢索，對使用高值醫(yī)用耗材的患者進行追蹤，比較入院前后的國際分類（ICD）編碼改變，并通過區(qū)域大數據，對其在治療后一定時間內的就醫(yī)ICD編碼改變進行追蹤。總之，隨著支付方式改革深入推進，如何加強對高值醫(yī)用耗材的管理成為醫(yī)保和醫(yī)院管理者亟需解決的難題。對醫(yī)保來方說，動態(tài)調整DRG規(guī)則、推進耗材集采、建立新技術除外機制、加強基金監(jiān)管是行之有效的舉措；對醫(yī)院方來說，完善DRG配套制度，借助信息化和智能設備，基于循證醫(yī)學和衛(wèi)生經濟學證據做好高值醫(yī)用耗材全周期管理是可行之道。
