近年來，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的背景下，?？颇芰χ笖?shù)已成為“必考項(xiàng)”，專科電子病歷逐漸承擔(dān)起?？平ㄔO(shè)的重任。然而，許多?？齐娮硬v看似針對“?？啤边M(jìn)行功能設(shè)計，實(shí)際上卻并沒有理解臨床醫(yī)生的“真需求”，因而造成了一系列的“吐槽”。
在某醫(yī)生社區(qū)組織過的一個調(diào)查中，電子病歷曾以27%的得票率高居“最不好用”的設(shè)備之首。我們也曾走訪過不少臨床醫(yī)生，原來這些“槽點(diǎn)”是他們最想解決的問題……
“吐槽”源于“真需求”的“不被理解”
臨床醫(yī)生在做任何臨床決策之前都需要充分的依據(jù)，既往醫(yī)囑和文書便是決策依據(jù)的直接來源。而很多時候，“直接來源”對于臨床醫(yī)生來說卻不夠“直接”。以房顫患者為例，醫(yī)生需要為患者及時完成房顫風(fēng)險評估——CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分這兩個量表。填寫量表時，醫(yī)生需要去翻閱診斷、既往史、檢驗(yàn)檢查報告等記錄才能完成評估，再根據(jù)兩個評分結(jié)果進(jìn)行綜合分析進(jìn)而判斷抗凝治療的獲益和風(fēng)險。除此以外，房顫通常在治療其他疾病時合并發(fā)生，人為核對“房顫風(fēng)險評分”是否完成，“抗凝治療”決策和“評估結(jié)果”是否正確對應(yīng)，抗凝藥物劑量是否及時調(diào)整等工作無疑為臨床醫(yī)生增加工作負(fù)擔(dān)，也容易導(dǎo)致臨床質(zhì)量安全問題。為什么同樣的診療數(shù)據(jù)要反復(fù)錄入？以乳腺癌患者為例，其cTNM、rTNM、pTNM分期結(jié)果、luminal分型、治療方案等重要信息須在多次患者隨訪中在診斷后綴、TNM評估單、入院記錄、出院小結(jié)、病案首頁等多項(xiàng)關(guān)鍵主治查房和主任查房中重復(fù)記錄。一方面，查房分析匯總的大量中間結(jié)論，電子病歷難以有效記錄和查找。另一方面，在進(jìn)行病例討論、單病種上報、科研隊(duì)列構(gòu)建等診療數(shù)據(jù)應(yīng)用時，為確保信息的完整和準(zhǔn)確，臨床醫(yī)生還需要重新進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總和分析，大大降低工作效率。誠然，針對?？圃O(shè)計評估量表、在電子病歷中添加?？谱侄味际菍？齐娮硬v的一部分，但“有專科內(nèi)容”的電子病歷≠“?？啤彪娮硬v。如果沒有融入“臨床思維”，不從“醫(yī)學(xué)內(nèi)涵”層面滿足專科診療的“真需求”，上述問題必將一直是臨床醫(yī)生們的“槽點(diǎn)”。
在“沉浸式”?？乒ぷ黧w驗(yàn)的背后是精心設(shè)計的“?？茦?biāo)簽體系”。通過為患者貼上“?？茦?biāo)簽”，以標(biāo)簽為核心串聯(lián)起包括病歷文書、醫(yī)囑等在內(nèi)的整個診療過程，讓臨床醫(yī)生在正常工作流程中得以順暢完成標(biāo)準(zhǔn)化診療動作。再說回房顫，當(dāng)醫(yī)生在患者入院后開具了“心房顫動”診斷，系統(tǒng)就會自動為該患者增加房顫相關(guān)的“專科標(biāo)簽”，標(biāo)簽會跟蹤房顫重點(diǎn)文書和治療方案的完成情況和結(jié)果，并為對應(yīng)的文書（如“房顫風(fēng)險評估“類標(biāo)簽關(guān)聯(lián)CHA2DS2-VASc評分）和醫(yī)囑提供快捷開立和修改的入口。點(diǎn)擊執(zhí)行，系統(tǒng)便會針對房顫的血栓事件風(fēng)險（CHA2DS2-VASc評分）、出血風(fēng)險（HAS- BLED評分）等進(jìn)行自動評分，評估其血栓出血時間的風(fēng)險，并依據(jù)評估結(jié)果提供相應(yīng)用藥建議，醫(yī)生直接引用選擇藥品便可開具醫(yī)囑。至此，房顫所對應(yīng)的風(fēng)險評估、抗凝治療等標(biāo)準(zhǔn)診療動作均已完成。光是實(shí)現(xiàn)?？圃\療流程的順暢推進(jìn)還不夠，重復(fù)的文書書寫工作系統(tǒng)也可代勞。“?？茦?biāo)簽”的應(yīng)用已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了圍繞?？茍鼍暗牧鞒虄?nèi)容整合。在面對乳腺癌患者時，臨床醫(yī)生既能夠直接查看既往治療方案、分期信息等病情摘要，本次就診也可以通過“專科標(biāo)簽”快速開立TNM評估單、化療知情同意書等專科文書及對應(yīng)的“化療醫(yī)囑方案”。其中，大量?？浦攸c(diǎn)信息會隨著臨床診療流程實(shí)現(xiàn)自動填充。如TNM評估單中的相關(guān)T、N、M的分期數(shù)據(jù)將自動從診斷后綴中實(shí)現(xiàn)關(guān)聯(lián)同步，同時，化療藥物的種類、劑量可以與病案首頁、出院小結(jié)中相關(guān)字段同步填充，還可以自動生成對應(yīng)的“專科小模板”，應(yīng)用在重要的主治主任查房、病例討論中。除此之外，針對細(xì)分的?？茍鼍?，如體表面積計算，化療劑量計算器等功能將成為臨床醫(yī)生提高臨床效率和質(zhì)量的“工作助手”。至此，專科電子病歷收集到的完整、準(zhǔn)確的專科數(shù)據(jù)為單病種上報、科研隊(duì)列構(gòu)建等診療數(shù)據(jù)應(yīng)用打牢了“數(shù)據(jù)基座”。“專科”電子病歷不是?？屏勘砗蛯？谱侄蔚亩哑觯菍？苾?nèi)容“潤物細(xì)無聲”地融入到診療流程中，讓臨床醫(yī)生在不知不覺中完成?？圃\療工作，提高臨床工作的效率和質(zhì)量的同時，支撐多樣化的數(shù)據(jù)應(yīng)用。對于電子病歷的發(fā)展與使用，您有什么意見或建議想與大家分享的，請在下面的留言區(qū)留下您的評論，讓我們攜手促進(jìn)電子病歷的發(fā)展！
