標(biāo)準(zhǔn)化工作不能也不會(huì)脫離醫(yī)療衛(wèi)生信息化的實(shí)踐。任何一個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生信息化的發(fā)展，一定會(huì)經(jīng)過孤立的、孤島式的發(fā)展階段。那種認(rèn)為中國衛(wèi)生信息化起步晚，就可以一步跨入互聯(lián)互通、信息共享時(shí)代的想法不符合事物發(fā)展的客觀規(guī)律。只有當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)發(fā)展到一定程度，電子病歷共享、健康檔案管理與服務(wù)、區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)需求提上日程時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化的重要性才會(huì)凸現(xiàn)出來，這一過程無可避免。我國在不斷深入的衛(wèi)生信息化工作實(shí)踐中形成了一些共識并實(shí)施了許多舉措，這包括：認(rèn)識到解決信息孤島和煙囪問題：是信息系統(tǒng)面臨的巨大挑戰(zhàn)；認(rèn)識到標(biāo)準(zhǔn)化工作是解決互聯(lián)互通問題的關(guān)鍵，是必要條件；認(rèn)識到試圖通過開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用系統(tǒng)免費(fèi)或有償?shù)靥峁┗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用來“自然而然”地解決信息的交換共享問題是不可取的；也認(rèn)識到國家衛(wèi)生管理部門應(yīng)該承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)的制訂、實(shí)施推動(dòng)、領(lǐng)導(dǎo)、批準(zhǔn)與協(xié)調(diào)責(zé)任；認(rèn)識到標(biāo)準(zhǔn)化問題的解決需要吸收和鼓勵(lì)用戶、供應(yīng)商共同參與，這些共識得來不易，將對今后衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化工作起到強(qiáng)有力的指導(dǎo)。信息標(biāo)準(zhǔn)化工作的重點(diǎn)
任何行業(yè)的信息標(biāo)準(zhǔn)化都是一個(gè)迭代更新、不斷完善的過程，因而同一標(biāo)準(zhǔn)會(huì)因?qū)嶋H情況變化而調(diào)整，從而產(chǎn)生不同的版本。醫(yī)療衛(wèi)生信息化的標(biāo)準(zhǔn)需要涵蓋的范圍極廣，在有限的資源、時(shí)間、人力、知識、資金條件等因素的限制下，只能選擇先解決當(dāng)前迫切需要、必須解決的問題，這是當(dāng)前衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的主要目的，也是為什么美國當(dāng)前衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化主要精力集中在HIE上的原因，是互聯(lián)互通需求驅(qū)動(dòng)的結(jié)果。把標(biāo)準(zhǔn)化工作的重點(diǎn)放在信息交換與互聯(lián)互通上，縮小目標(biāo)，一切圍繞信息的可交換、可共享，是正確的抉擇。開發(fā)平臺(tái)、體系架構(gòu)、軟硬件功能、應(yīng)用產(chǎn)品等問題可放手讓市場機(jī)制去調(diào)節(jié)、改善、升級、換代，但互聯(lián)互通、信息共享，只有標(biāo)準(zhǔn)化才是唯一的出路。
不同系統(tǒng)間的互聯(lián)互通、信息共享問題國外稱為互操作性問題，需要靠一系列標(biāo)準(zhǔn)的組合應(yīng)用才能解決。我國衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的重點(diǎn)放在互操作性的語義層和語法層，語義層是基礎(chǔ)。目前我國藥品、檢驗(yàn)檢查、醫(yī)療服務(wù)、臨床術(shù)語全國性的標(biāo)準(zhǔn)分類代碼除ICD-10和ICD9-CM外幾乎是一片空白。ICD-10和ICD9-CM的管理、推廣、應(yīng)用最為成功，主要得益于WHO國際疾病分類亞洲中心多年來在中國的支持。語法層的工作剛剛起步，尚未步入軌道。IHE的應(yīng)用也大體上僅局限在放射醫(yī)療設(shè)備的PACS應(yīng)用方面。我國信息標(biāo)準(zhǔn)化依然任重而道遠(yuǎn)。標(biāo)準(zhǔn)制定的原則、方法和步驟
1. 醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)以科學(xué)、實(shí)用、服務(wù)于管理等專業(yè)性角度為原則。（1）以應(yīng)用為基礎(chǔ)，服務(wù)于管理：盡管我國已制訂了涉及勞動(dòng)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、工業(yè)衛(wèi)生、應(yīng)用衛(wèi)生產(chǎn)品、疾病診斷治療等方面的超過1000多個(gè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范文件，但醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)開發(fā)和運(yùn)作所必需的標(biāo)準(zhǔn)仍然相當(dāng)欠缺，這已成為信息分析和共享的主要障礙之一。這是我國目前醫(yī)學(xué)信息共享的現(xiàn)狀，因而必須基于這樣的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，從實(shí)際管理需求出發(fā)，才能制訂出解決當(dāng)前主要問題的標(biāo)準(zhǔn)。（2）考慮周全、審慎選擇標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化工作量龐大，涉及范圍廣，因而在收集相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的組成項(xiàng)時(shí)應(yīng)做到盡可能全面，然后對其進(jìn)行謹(jǐn)慎細(xì)致的分類、整理和篩選。（3）統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)籌安排、自成體系：首先要對該信息項(xiàng)目進(jìn)行總體分析，根據(jù)信息對象的特性把信息對象間的復(fù)雜關(guān)系分解并形成層次分明、組成完整的一個(gè)體系，并將劃分體現(xiàn)在體系表和標(biāo)準(zhǔn)的分類和編碼中。（4）適合的工具、適合的方法:標(biāo)準(zhǔn)包括基礎(chǔ)類、數(shù)據(jù)類、技術(shù)類、管理類等不同類型，其標(biāo)準(zhǔn)化過程中使用的工具和方法都有所不同，合適的工具和方法將起到事半功倍的效果。（5）合理適度超前，兼顧可行：醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)的選擇、分類、命名、定義是一項(xiàng)科學(xué)性很強(qiáng)的工作，涉及醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)和管理的方方面面，且標(biāo)準(zhǔn)需要圍繞當(dāng)前應(yīng)用服務(wù)，具有強(qiáng)制性和規(guī)范性，因而在制訂過程中必須首先考慮當(dāng)前工作的實(shí)際情況及使用對象的知識水平和操作習(xí)慣，同時(shí)還要兼顧先進(jìn)性和可行性，才能有利于標(biāo)準(zhǔn)的后續(xù)應(yīng)用和推廣。（6）關(guān)鍵先行，逐步完善：由于醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化大大滯后于實(shí)際管理和業(yè)務(wù)需求，大量問題有待解決，因而標(biāo)準(zhǔn)化不可能一步到位；標(biāo)準(zhǔn)化有時(shí)必須作出適當(dāng)?shù)倪x擇，讓關(guān)鍵、急用的信息標(biāo)準(zhǔn)首先得以制訂，然后不斷完善、增強(qiáng)新版本的標(biāo)準(zhǔn)。2. 標(biāo)準(zhǔn)化不但要遵循貼合實(shí)際的工作原則，而且需要有嚴(yán)謹(jǐn)、周密的制訂步驟，以下是研制醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)的步驟：（1）了解醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化的現(xiàn)狀:學(xué)習(xí)國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化文件和標(biāo)準(zhǔn)，對現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)有全面了解，深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息的實(shí)際工作，征求有關(guān)方面專家意見，掌握醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀。（2）制訂標(biāo)準(zhǔn)化工作計(jì)劃：草擬工作計(jì)劃并成立由相應(yīng)的業(yè)務(wù)專家和技術(shù)專家共同組成的工作組，對工作計(jì)劃草案進(jìn)行討論并形成正式的工作計(jì)劃。（3）整理資料并形成草案：根據(jù)醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化對象的特點(diǎn)，系統(tǒng)的、科學(xué)的、按原則進(jìn)行歸類，把應(yīng)定標(biāo)準(zhǔn)劃分若干層次，并按照標(biāo)準(zhǔn)在系統(tǒng)中的位置編制標(biāo)準(zhǔn)號，形成標(biāo)準(zhǔn)體系的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)；然后對醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)的詞條或字段羅列并定義；最后對系統(tǒng)需要分類的字段進(jìn)行分類和編碼。（4）草案論證：就標(biāo)準(zhǔn)體系結(jié)構(gòu)、詞條及其定義和分類代碼草案廣泛征求相關(guān)信息系統(tǒng)開發(fā)和應(yīng)用人員的意見，確定體系是否完整和全面，并根據(jù)實(shí)際需要對體系表進(jìn)行擴(kuò)充或刪減。（5）確定字段的名稱和定義是否準(zhǔn)確無歧義；分類是否包含所有可能的情況;編碼是否容易理解，符合邏輯。同時(shí)就一些專業(yè)問題咨詢有關(guān)專家，使標(biāo)準(zhǔn)的制訂既具有可行性，又不乏先進(jìn)性。（6）形成標(biāo)準(zhǔn)：在上述工作的基礎(chǔ)上，按照標(biāo)準(zhǔn)的編寫規(guī)定和程序編制相應(yīng)的信息標(biāo)準(zhǔn)。政府為主，市場為輔。衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)技術(shù)含量高、涉及專業(yè)廣泛、內(nèi)容繁雜、耗時(shí)長，其產(chǎn)出通常被視為公共服務(wù)產(chǎn)品，不能盈利。不會(huì)有任何個(gè)人、機(jī)構(gòu)、團(tuán)體、企業(yè)可以全面地、自始至終地給予財(cái)務(wù)支持。政府的財(cái)政預(yù)算支持是首要和必需的，此外還應(yīng)該吸收社會(huì)，企業(yè)的資金共同參與。企業(yè)在研究、制訂、推廣標(biāo)準(zhǔn)的過程中是有利可圖的，本質(zhì)上說，標(biāo)準(zhǔn)化可使供應(yīng)商的產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)由項(xiàng)目到產(chǎn)品的進(jìn)化，從而大大降低開發(fā)、客戶化、維護(hù)、升級改造的成本。誰掌握了標(biāo)準(zhǔn)，誰就掌握了市場的主動(dòng)權(quán)。
目前，各地對RHIN的大量投入加劇了對統(tǒng)一、可用、可測標(biāo)準(zhǔn)的剛需，而互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)的開發(fā)單純依賴某一機(jī)構(gòu)或組織顯然是不現(xiàn)實(shí)的，需要有一個(gè)強(qiáng)而有力的領(lǐng)導(dǎo)（國家衛(wèi)生管理部門）主導(dǎo)組織，規(guī)劃和實(shí)現(xiàn)當(dāng)前我國衛(wèi)生信息化的互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，從而避免浪費(fèi)大量的寶貴資源，才能使中國醫(yī)療衛(wèi)生信息化迎來一個(gè)重要的發(fā)展契機(jī)。否則，可能會(huì)高潮變成泡沫。因而標(biāo)準(zhǔn)制訂的核心要素在于領(lǐng)導(dǎo)力和協(xié)調(diào)力。
健康信息的交換與共享，不僅是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的事情?？床?bào)銷與醫(yī)保部門有關(guān)；出生、死亡與公安部門有關(guān)；婦幼保健與財(cái)政補(bǔ)償有關(guān)；藥品采購與藥品產(chǎn)銷有關(guān)；藥品臨床實(shí)驗(yàn)、價(jià)格質(zhì)量監(jiān)督管理與藥品監(jiān)管部門有關(guān)。因而在國家層面上協(xié)調(diào)跨部門的信息交換標(biāo)準(zhǔn)刻不容緩。
標(biāo)準(zhǔn)是否被實(shí)際應(yīng)用是檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)成功與否的唯一標(biāo)準(zhǔn)。完成標(biāo)準(zhǔn)文檔僅僅是工作的一部分，還有驗(yàn)證、培訓(xùn)、推廣、完善等一系列的后續(xù)工作。只有在國家衛(wèi)生管理部門的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下， 輔以業(yè)務(wù)管理部門明確業(yè)務(wù)要求、業(yè)務(wù)流程、信息交換場景，再加上信息化技術(shù)部門采用信息技術(shù)的方法學(xué)歸納、抽象、選擇、組合形成的標(biāo)準(zhǔn)化文檔，才有可能付諸實(shí)施。領(lǐng)導(dǎo)力、業(yè)務(wù)管理部門、信息化部門、長效機(jī)制缺一不可。
標(biāo)準(zhǔn)的制訂需要豐富經(jīng)驗(yàn)的業(yè)務(wù)管理人員和技術(shù)人員共同參與。然而業(yè)務(wù)的正確描述不一定能被正確地理解，因而每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)制訂組還需要配備一名或以上既熟悉管理、業(yè)務(wù)，又了解信息技術(shù)的復(fù)合型人才，而目前這類人才匱乏，成為標(biāo)準(zhǔn)制訂工作的最大障礙，也是過去幾年制訂的一些標(biāo)準(zhǔn)可落地性差的原因。
鼓勵(lì)和發(fā)展專業(yè)的SDO組織，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化工作要充分吸收社會(huì)力量，包括大學(xué)、科研院所，機(jī)構(gòu)、團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)人，向國外、國內(nèi)、行業(yè)內(nèi)、行業(yè)外開放。委托特定機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化工作的實(shí)體，有利于在醫(yī)療衛(wèi)生信息交換與互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)的研究、制訂方面積累經(jīng)驗(yàn)，聚集一批高素質(zhì)的技術(shù)人員隊(duì)伍。被委托機(jī)構(gòu)可望發(fā)展為在技術(shù)上居國內(nèi)該領(lǐng)域領(lǐng)軍位置的實(shí)體機(jī)構(gòu)。
標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)路線
任何一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都有它的適用范圍。世界上開發(fā)互操作類標(biāo)準(zhǔn)（互聯(lián)互通類標(biāo)準(zhǔn)）的常規(guī)方法是采用場景描述驅(qū)動(dòng)法，即有一個(gè)明確的用例（use case）引導(dǎo)，把要解決的問題具體化，包括環(huán)境、任務(wù)角色、活動(dòng)以及它們之間的關(guān)系用自然語言描述清楚。
科學(xué)、大膽的引進(jìn)、拓展國際和發(fā)達(dá)國家的HIE互操作標(biāo)準(zhǔn)，對其加以必要的本地化，是一條高效、經(jīng)濟(jì)和低風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)路線，可以避免重復(fù)別人走過的彎路。有輿論認(rèn)為，外國的標(biāo)準(zhǔn)不符合中國的實(shí)際。但我國衛(wèi)生信息化下一步目標(biāo)——衛(wèi)生 健康信息的互聯(lián)互通與共享，與美國、西歐等發(fā)達(dá)國家的目標(biāo)沒有什么不同，國外花費(fèi)大量人力、物力摸索出來的道路有許多值得借鑒的地方，沒有必要全盤推翻。互操作標(biāo)準(zhǔn)是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。即凡是試圖與其他系統(tǒng)交換信息的系統(tǒng)必須遵循這一標(biāo)準(zhǔn)。 美國采用了標(biāo)準(zhǔn)-認(rèn)證-補(bǔ)貼刺激的循環(huán)來加速標(biāo)準(zhǔn)的推廣應(yīng)用。資金只獎(jiǎng)勵(lì)那些采用了通過互操作標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的系統(tǒng)，過期不用會(huì)受到國家少付醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)膽土P，所謂Meaningful Use和ARRA法案，這很好地體現(xiàn)了使用標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)迫性。把標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)程，包括研發(fā)、制訂、批準(zhǔn)、發(fā)布、認(rèn)證、評判、獎(jiǎng)懲等有機(jī)無縫地銜接起來，各司其職，相互配合，是實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)落地的充分必要條件，認(rèn)證機(jī)制則是最為關(guān)鍵的一環(huán)。標(biāo)準(zhǔn)的最終效果在于采納，如果沒有認(rèn)證機(jī)制，即使有了標(biāo)準(zhǔn)，也達(dá)不到互操作的目的。我國距離建立這樣一套有效的循環(huán)機(jī)制還比較遙遠(yuǎn)，但這樣的機(jī)制正在逐步完善中。區(qū)域衛(wèi)生信息化和電子健康檔案的信息交換與共享和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門級信息系統(tǒng)之間的信息交換與共享有共性也有區(qū)別。通常把前者歸納為互操作問題，后者歸納為信息集成問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的問題相對局部，醫(yī)院有主導(dǎo)權(quán)，集成平臺(tái)、接口、標(biāo)準(zhǔn)可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)下協(xié)調(diào)解決，解決方案多種多樣。區(qū)域衛(wèi)生信息化則涉及成百上千各種類別的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)和百萬計(jì)的個(gè)人用戶，成百上千應(yīng)用系統(tǒng)的信息交換與共享問題必須由互操作性這一新的概念和方法來解決。正確的技術(shù)路線是不同的問題采用不同的技術(shù)，不能簡單的一刀切。
