在DRG支付將成為我國(guó)醫(yī)保支付主要方式之一的背景下，醫(yī)院須加強(qiáng)信息化建設(shè)，滿(mǎn)足DRG支付的需要。
在DRG支付將成為我國(guó)醫(yī)保支付主要方式之一的背景下，醫(yī)院須加強(qiáng)信息化建設(shè)，滿(mǎn)足DRG支付的需要。為此，必須明確醫(yī)院信息化需求，確定醫(yī)院信息化建設(shè)策略。根據(jù)DRG支付工作要求和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、發(fā)展需要，面向DRG支付的醫(yī)院信息化需求分為DRG結(jié)算端管理需求、DRG數(shù)據(jù)生成過(guò)程管理需求、基于DRG支付方式的協(xié)同管理需求和DRG支付條件下的臨床管理需求等4類(lèi)。為滿(mǎn)足這些需求，信息化建設(shè)策略需從系統(tǒng) 建設(shè)、數(shù)據(jù)治理、技術(shù)選擇和方式選取等方面進(jìn)行綜合研判后設(shè)計(jì)確定。總體而言，信息化建設(shè)工作應(yīng)該既符合DRG支付方式改革要求，也能滿(mǎn)足醫(yī)院生存發(fā)展需要。
為貫徹落實(shí)醫(yī)保支付方式改革，國(guó)家醫(yī)保局制定了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》[1]并于2019年10月發(fā)布。2021年11月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，提出“到2025年年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w”[2]，DRG支付將成為全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)保的主要支付方式之一。與按項(xiàng)目支付方式不同，DRG支付是針對(duì)患者住院期間的健康狀態(tài)、診療方式及轉(zhuǎn)歸等情況，依據(jù)相關(guān)的編碼和記錄信息，基于DRG模型算法，計(jì)算、歸類(lèi)、分組，并采用特設(shè)支付流程完成支付。DRG支付對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)和記錄的產(chǎn)生、收集、質(zhì)控、存儲(chǔ)、傳輸、上報(bào)等信息處理過(guò)程有一定技術(shù)要求，對(duì)臨床、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)、病案、信息等的工作流程和管理有綜合協(xié)同要求，滿(mǎn)足這些要求的共同前提是具備有效的信息技術(shù)支持，因此需要有針對(duì)性地加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，擴(kuò)展、補(bǔ)充、完善信息系統(tǒng)功能，提高數(shù)據(jù)治理水平。我國(guó)的醫(yī)院信息化建設(shè)始于20世紀(jì)80年代，雖已經(jīng)數(shù)十年發(fā)展，但地區(qū)之間信息化水平仍很不平衡[3]；不同地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)院，醫(yī)療水平和管理水平也存在差異。目前已推出的有關(guān)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的規(guī)范以及電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)等，均未對(duì)DRG支付工作所需的相關(guān)信息化建設(shè)提出針對(duì)性的具體要求[4-6]。新形勢(shì)下，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)相關(guān)部門(mén)要求，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，明確需求和問(wèn)題，有針對(duì)性地加強(qiáng)信息化建設(shè)。
DRG支付條件下的醫(yī)院信息化需求分析
與DRG支付工作相關(guān)的信息化建設(shè)需求，主要源自DRG結(jié)算端管理、DRG數(shù)據(jù)生成過(guò)程管理、基于DRG支付方式的協(xié)同管理和DRG支付條件下的臨床管理等方面，形成4類(lèi)需求。
2.1 DRG結(jié)算端的信息化建設(shè)需求
醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（以下簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)算清單）是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展住院、門(mén)診慢性病、特種病等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算時(shí)提交的數(shù)據(jù)清單，由190項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)構(gòu)成，為DRG結(jié)算的數(shù)據(jù)依據(jù)[7]。DRG結(jié)算是DRG支付中最基礎(chǔ)的工作，其基本流程是：患者出院后，醫(yī)院將其對(duì)應(yīng)的結(jié)算清單提交給醫(yī)保經(jīng)辦單位，后者根據(jù)結(jié)算清單數(shù)據(jù)采用DRG分組程序分組，根據(jù)分組結(jié)果和DRG預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付有關(guān)費(fèi)用。其中，醫(yī)院按照要求向醫(yī)保經(jīng)辦單位提交結(jié)算清單，就是醫(yī)院DRG結(jié)算端的管理工作，其信息化建設(shè)需求為：能夠生成一份覆蓋DRG結(jié)算要求的結(jié)算清單；按照統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)生成數(shù)據(jù)集；通過(guò)網(wǎng)絡(luò)連接至醫(yī)保經(jīng)辦單位的相關(guān)系統(tǒng)并成功提交結(jié)算清單數(shù)據(jù)集。醫(yī)保經(jīng)辦單位所管轄的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須實(shí)現(xiàn)結(jié)算端信息化，才能實(shí)現(xiàn)DRG支付。
2.2 DRG數(shù)據(jù)生成過(guò)程的信息化建設(shè)需求
結(jié)算清單數(shù)據(jù)源自患者住院診療過(guò)程，經(jīng)歷診療數(shù)據(jù)產(chǎn)生、出院數(shù)據(jù)匯集和結(jié)算數(shù)據(jù)確立等3個(gè)階段，經(jīng)過(guò)醫(yī)生、編碼員和醫(yī)保結(jié)算人員等3類(lèi)工作角色的收集、整理、加工、轉(zhuǎn)換等技術(shù)處理，各階段均需要信息技術(shù)的有效支持。
2.2.1 診療數(shù)據(jù)產(chǎn)生階段
診療數(shù)據(jù)的產(chǎn)生階段自患者因本次住院疾病問(wèn)題首次到醫(yī)院門(mén)、急診就診，或上次住院后出院、轉(zhuǎn)院，到患者本次住院后離院，覆蓋本次住院診療的全過(guò)程，也是原始數(shù)據(jù)資料產(chǎn)生的過(guò)程，數(shù)據(jù)處理涉及門(mén)急診電子病歷系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)、門(mén)急診管理系統(tǒng)和住院管理系統(tǒng)等臨床診療工作系統(tǒng)。
本階段需要強(qiáng)化5個(gè)方面的信息化建設(shè)。第一是支持完整、準(zhǔn)確獲取本次住院前的信息；第二是支持臨床醫(yī)生規(guī)范、準(zhǔn)確、完整記錄數(shù)據(jù)，及時(shí)確認(rèn)多源數(shù)據(jù)資料的一致性和生成時(shí)序，例如各種檢查結(jié)果、會(huì)診記錄、治療報(bào)告、醫(yī)囑和病程記錄等，做到相互印證匹配；第三是支持應(yīng)用統(tǒng)一醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)[8]，包括支持統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)輔助錄入與維護(hù)，實(shí)現(xiàn)院級(jí)名詞術(shù)語(yǔ)維護(hù)管理，并支持基于互聯(lián)網(wǎng)的統(tǒng)一名詞術(shù)語(yǔ)平臺(tái)的維護(hù)等；第四是支持開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)的形式質(zhì)控和運(yùn)行病歷質(zhì)控；第五是要確保手術(shù)麻醉系統(tǒng)、監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等的記錄以及檢查科室的病理、影像、生化檢驗(yàn)等報(bào)告及時(shí)匯入病歷主數(shù)據(jù)，延誤報(bào)告和召回修改等異常情況應(yīng)有說(shuō)明或處理記錄。
2.2.2 出院數(shù)據(jù)匯集階段
出院數(shù)據(jù)匯集是在患者實(shí)際離院后的一段時(shí)間內(nèi)，對(duì)病歷資料歸集，完成住院病案首頁(yè)填寫(xiě)、電子病歷提交、住院病案首頁(yè)編碼、病歷資料整理歸檔、住院費(fèi)用明細(xì)清單生成等工作，為確定結(jié)算數(shù)據(jù)做好準(zhǔn)備，這些工作涉及電子病歷系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、病案首頁(yè)管理系統(tǒng)、出院結(jié)算管理系統(tǒng)等。
該階段信息化建設(shè)強(qiáng)調(diào)5個(gè)方面。第一是支持全面輔助病案首頁(yè)填寫(xiě)和編碼，包括輔助臨床醫(yī)生選擇主要診斷、填寫(xiě)其他診斷和按要求摘出必要的手術(shù)操作條目；協(xié)助編碼員完成主要診斷、其他診斷和手術(shù)操作的編碼，從技術(shù)上保障編碼符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求；輔助提示、核驗(yàn)其他需要填寫(xiě)的數(shù)據(jù)項(xiàng)，如昏迷時(shí)間等。第二是強(qiáng)化病案首頁(yè)管理功能，除支持存儲(chǔ)、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)外，還應(yīng)支持首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和編碼質(zhì)量控制。第三是要確保病案首頁(yè)可作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持廣泛用途，首先是能夠支持臨床應(yīng)用，在此前提下做到便于轉(zhuǎn)換成結(jié)算清單數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、真實(shí)；此外，還要支持統(tǒng)計(jì)調(diào)查、績(jī)效考核、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、專(zhuān)科及醫(yī)學(xué)中心評(píng)審、臨床專(zhuān)科項(xiàng)目評(píng)審等其他數(shù)據(jù)應(yīng)用。支持疾病分類(lèi)編碼和手術(shù)操作的分代編碼能力[9]，確保編碼有效支持DRG分組。第四是要建設(shè)電子病歷的提交管控功能，確保病歷按時(shí)提交，滿(mǎn)足DRG結(jié)算時(shí)限要求，對(duì)提交的病歷應(yīng)有關(guān)鍵資料的完整性檢查，對(duì)提交后召回的病歷，有能力確保其修改結(jié)果與結(jié)算數(shù)據(jù)無(wú)沖突。第五是要提供病歷記錄數(shù)據(jù)條目、病案首頁(yè)費(fèi)用條目與住院費(fèi)用明細(xì)清單三者的一致性核驗(yàn)?zāi)芰?，能夠自?dòng)標(biāo)注、警示編碼所需關(guān)注的數(shù)據(jù)項(xiàng)。
2.2.3 結(jié)算數(shù)據(jù)確立階段
結(jié)算數(shù)據(jù)確立階段要匯集相關(guān)數(shù)據(jù)，經(jīng)轉(zhuǎn)換、質(zhì)控和數(shù)值確認(rèn)，得到結(jié)算清單數(shù)據(jù)指標(biāo)，為DRG結(jié)算端管理做好準(zhǔn)備；還需處理提交結(jié)算后被退回的問(wèn)題結(jié)算清單，支持修改后再確認(rèn)和重新報(bào)送結(jié)算。結(jié)算清單的數(shù)據(jù)主要來(lái)源于病案首頁(yè)管理系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、住院入出轉(zhuǎn)管理系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，此外還涉及手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、門(mén)急診管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、醫(yī)保管理系統(tǒng)和人力資源管理系統(tǒng)等。
本階段需要強(qiáng)化以下4個(gè)方面的信息化建設(shè)。第一是能夠?qū)⒉“甘醉?yè)中的診斷和手術(shù)操作等編碼轉(zhuǎn)換到結(jié)算清單中的對(duì)應(yīng)條目，轉(zhuǎn)換規(guī)則源自病案首頁(yè)端的《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》《疾病分類(lèi)與代碼國(guó)家臨床版》《手術(shù)操作分類(lèi)代碼國(guó)家臨床版》，以及與之對(duì)應(yīng)的結(jié)算清單端的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范》《醫(yī)療保障疾病診斷分類(lèi)與代碼》《醫(yī)療保障疾病手術(shù)操作分類(lèi)代碼》等規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)[10-12]。轉(zhuǎn)換實(shí)現(xiàn)方式包括基于映射表的轉(zhuǎn)換、人工轉(zhuǎn)換和人工智能輔助轉(zhuǎn)換等，目前多采用人工轉(zhuǎn)換，因此需要建設(shè)配套的數(shù)據(jù)操作平臺(tái)。第二是提供醫(yī)生確認(rèn)和修改結(jié)算清單數(shù)據(jù)的功能，包括結(jié)算清單提交前以及提交后退回的問(wèn)題結(jié)算清單修改，對(duì)應(yīng)的功能模塊或子系統(tǒng)需要集成或嵌入住院醫(yī)生工作站。第三是支持多源數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、共享和時(shí)間同步，所有數(shù)據(jù)源系統(tǒng)均需同步改造。第四是支持不同標(biāo)準(zhǔn)下數(shù)據(jù)的多視角展示，確保內(nèi)部計(jì)算的數(shù)據(jù)一致性，以及修改后多系統(tǒng)數(shù)據(jù)的整合、一致性，例如修改結(jié)算清單時(shí)要關(guān)聯(lián)到病案首頁(yè)和病歷記錄。
2.3 基于DRG支付方式的協(xié)同管理
DRG支付是醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源之一，支付結(jié)果關(guān)系醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)、發(fā)展。DRG支付條件下的協(xié)同運(yùn)營(yíng)管理，主要以期望收益為目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院和學(xué)科發(fā)展需要，通過(guò)配置資源、制定流程、控制數(shù)據(jù)質(zhì)量等措施引導(dǎo)業(yè)務(wù)方向，設(shè)定業(yè)務(wù)量，協(xié)助提高效率，同時(shí)針對(duì)DRG支付結(jié)果，合理分配收益、分?jǐn)傌?zé)任并反饋信息，協(xié)助調(diào)控。DRG協(xié)同運(yùn)營(yíng)管理需要臨床、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)、人力資源、病案以及信息等多部門(mén)協(xié)同開(kāi)展工作，而實(shí)現(xiàn)協(xié)同工作的基本條件是建設(shè)高效的信息操作平臺(tái)，同時(shí)各部門(mén)的管理信息系統(tǒng)也需要補(bǔ)充、增強(qiáng)功能。醫(yī)保管理系統(tǒng)需要增加DRG結(jié)算分析功能，分析結(jié)算結(jié)果，共享、分析病種相關(guān)信息，實(shí)時(shí)跟蹤了解診療過(guò)程，開(kāi)展預(yù)測(cè)分析；醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)需要增加基于DRG指標(biāo)的管理功能，包括DRG能力指標(biāo)、效率指標(biāo)和安全指標(biāo)的管理，對(duì)死亡病例的管理需要增加低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例分析、報(bào)告功能?；谌斯ぶ悄芎痛髷?shù)據(jù)技術(shù)，增強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理能力，提高質(zhì)控效率，借助人工智能技術(shù)實(shí)現(xiàn)全量質(zhì)控。
對(duì)于不良事件、多次住院、手術(shù)并發(fā)癥等的監(jiān)控管理，需要與DRG支付工作結(jié)合。指標(biāo)管理和病種管理建設(shè)均需同時(shí)面向支付和醫(yī)療績(jī)效管理兩方面需求，兩線(xiàn)并行管理分析，相互支持。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)應(yīng)可全方位連接各專(zhuān)業(yè)管理系統(tǒng)，共享DRG相關(guān)數(shù)據(jù)資料，本地建設(shè)主要關(guān)注效能、成本、質(zhì)量的綜合分析和管控，配置科室規(guī)模，調(diào)配資源，其中病種成本分析、科室成本管理、耗材與藥品使用計(jì)劃及綜合資源配置管理功能是信息化建設(shè)的重點(diǎn)。其他管理部門(mén)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)的功能建設(shè)，重點(diǎn)是加強(qiáng)數(shù)據(jù)互通、共享能力以及數(shù)據(jù)同步能力。2.4DRG支付條件下的臨床管理信息化DRG支付對(duì)臨床工作的直接影響是醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科發(fā)展與直接經(jīng)濟(jì)效益之間平衡的變化，相應(yīng)的信息化建設(shè)圍繞成本控制、診療規(guī)劃和過(guò)程管理等3個(gè)方面展開(kāi)。借助信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理是有效控制病種成本、保障醫(yī)療質(zhì)量的基本方法之一。DRG支付條件下的臨床路徑管理系統(tǒng)需要支持病種成本控制功能，增加診療方案、藥品耗材及住院時(shí)間等資源的分析、計(jì)劃、監(jiān)控、管理功能，強(qiáng)化路徑的病種選擇、分組和診療方案學(xué)習(xí)能力。診療規(guī)劃管理主要圍繞病種選擇展開(kāi)，涉及疑難病例與高收益病例的收治比例制定，系統(tǒng)必須具有基于DRG分組模型的分析能力和大數(shù)據(jù)分析能力，確?？剖夷軌蚱胶夤芾硎找嫘院筒±龔?fù)雜性，合理制定病種收治規(guī)劃，滿(mǎn)足醫(yī)療、科研和學(xué)科建設(shè)要求。過(guò)程管理，要求系統(tǒng)支持在患者住院診療期間持續(xù)對(duì)診斷和入組情況做出預(yù)測(cè)分析，獲得預(yù)期的DRG結(jié)算收益，輔助制定和修正診療方案，調(diào)配資源。臨床決策支持系統(tǒng)建設(shè)非常重要，但需先強(qiáng)化其診療成本分析功能。
需求之間的關(guān)系
上述4類(lèi)面向DRG支付的醫(yī)院信息化建設(shè)需求是有層次的，其中前兩類(lèi)需求可分步有序建設(shè)，從結(jié)算管理反向建設(shè)到診療數(shù)據(jù)產(chǎn)生管理。DRG結(jié)算端管理和DRG數(shù)據(jù)生成過(guò)程管理需求，解決的是DRG數(shù)據(jù)上報(bào)和數(shù)據(jù)管理問(wèn)題，屬于被動(dòng)管理。診療數(shù)據(jù)產(chǎn)生階段不斷將臨床相關(guān)診療數(shù)據(jù)匯集到病歷系統(tǒng)和管理系統(tǒng)中，核心是病歷記錄；出院數(shù)據(jù)匯集階段形成完整住院病歷，并完成病案首頁(yè)填寫(xiě)、編碼，核心是住院病案首頁(yè)；結(jié)算數(shù)據(jù)確立階段收集以病案首頁(yè)數(shù)據(jù)為核心的結(jié)算清單相關(guān)數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)成結(jié)算清單，實(shí)施管理，并為結(jié)算做好準(zhǔn)備，核心是結(jié)算清單；DRG結(jié)算端將報(bào)出結(jié)算清單，完成結(jié)算。
基于DRG支付方式的協(xié)同管理和DRG支付條件下的臨床管理信息化，均是面向DRG結(jié)算結(jié)果的，包括實(shí)際結(jié)算結(jié)果和預(yù)期目標(biāo)，屬于主動(dòng)管理。協(xié)同運(yùn)營(yíng)管理的特點(diǎn)是多部門(mén)協(xié)作，因此信息化建設(shè)也是多平臺(tái)的，核心為支持醫(yī)保、醫(yī)務(wù)和運(yùn)營(yíng)的管理功能建設(shè)。
協(xié)同管理層的系統(tǒng)之間有大量信息共享、交互，同時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)管理層和業(yè)務(wù)層也有不同形式的數(shù)據(jù)交互與管控。DRG支付條件下的臨床管理依托信息技術(shù)支持臨床工作，適應(yīng)新支付形式，確保醫(yī)療、科研和學(xué)科建設(shè)要求。4類(lèi)需求及其相互關(guān)系見(jiàn)圖1。
信息化建設(shè)策略
DRG支付工作需要信息技術(shù)的強(qiáng)力支撐。對(duì)于醫(yī)院信息化建設(shè)，其需求雖廣泛、深入，但并不全面，而且需求呈現(xiàn)層次性，因此醫(yī)院可以根據(jù)自身發(fā)展的現(xiàn)狀、規(guī)劃、目標(biāo)和條件做出選擇，采取有針對(duì)性的、效果顯著且能快速實(shí)現(xiàn)的信息化建設(shè)策略。信息化需求的層次性決定了系統(tǒng)的信息化建設(shè)可以分層展開(kāi)，典型的建設(shè)方式有以下4種。4.1.1 僅實(shí)現(xiàn)DRG結(jié)算工作開(kāi)展DRG支付工作的最低要求是域內(nèi)醫(yī)院均可以實(shí)現(xiàn)DRG結(jié)算，因此對(duì)一家醫(yī)院最基本的要求是能實(shí)現(xiàn)DRG結(jié)算。對(duì)于一些規(guī)模較小、信息化建設(shè)基礎(chǔ)弱、病種單一的醫(yī)院，僅需要建立DRG結(jié)算系統(tǒng)，滿(mǎn)足DRG結(jié)算端工作，即可支持所在地區(qū)實(shí)現(xiàn)DRG支付。這是醫(yī)院應(yīng)對(duì)DRG支付改革最基本的信息化建設(shè)策略。4.1.2 建立相對(duì)完善的DRG結(jié)算體系在完整實(shí)現(xiàn)DRG結(jié)算工作條件下，以結(jié)算清單數(shù)據(jù)集為目標(biāo)，以數(shù)據(jù)為中心，建設(shè)自數(shù)據(jù)產(chǎn)生到數(shù)據(jù)歸集，再到獲取目標(biāo)數(shù)據(jù)集的全鏈條、閉環(huán)體系、完整把控DRG結(jié)算工作，基于當(dāng)前臨床工作和管理模式，真實(shí)、準(zhǔn)確支持DRG結(jié)算，這是被動(dòng)但比較完整開(kāi)展DRG支付工作的信息化建設(shè)策略。4.1.3 建立面向新支付方式的協(xié)同管理體系以DRG支付改革為契機(jī)，在建設(shè)完備的數(shù)據(jù)管理體系條件下，強(qiáng)化、完善各部門(mén)基于DRG管理功能需求的信息化建設(shè)和多部門(mén)協(xié)同工作的信息工作平臺(tái)，進(jìn)而開(kāi)展有效的成本管理、質(zhì)量管理、績(jī)效管理、流程優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)預(yù)期收益目標(biāo)，這是主動(dòng)通過(guò)綜合管理迎接DRG支付改革的信息化建設(shè)策略。4.1.4 實(shí)現(xiàn)基于DRG支付的醫(yī)療精細(xì)化管理在全面建設(shè)DRG支付管理和協(xié)同運(yùn)營(yíng)管理信息系統(tǒng)條件下，依托信息技術(shù)，構(gòu)建直接面向臨床業(yè)務(wù)、符合DRG支付要求的信息化系統(tǒng)，通過(guò)支持精細(xì)化管理，取得預(yù)期收益，并創(chuàng)造學(xué)科發(fā)展的經(jīng)濟(jì)條件，這是DRG支付條件下醫(yī)療精細(xì)化管理主導(dǎo)的信息化建設(shè)策略。DRG支付基于數(shù)據(jù)。DRG數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、匯集、傳輸、應(yīng)用，歷經(jīng)多個(gè)系統(tǒng)、多種業(yè)務(wù)、多方管理的長(zhǎng)鏈條，必須強(qiáng)化、完善醫(yī)院信息系統(tǒng)總體的數(shù)據(jù)治理工作，在全面加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理的前提下[13]，突出對(duì)DRG支付的特殊需求。開(kāi)展DRG數(shù)據(jù)治理，首先要明確DRG數(shù)據(jù)治理的主導(dǎo)部門(mén)，一般是醫(yī)院的大數(shù)據(jù)中心或病案室。數(shù)據(jù)治理部門(mén)需要協(xié)調(diào)臨床科室和相關(guān)管理部門(mén)制定完整的、支持DRG數(shù)據(jù)管理的工作規(guī)范，覆蓋數(shù)據(jù)生成和流程管理全過(guò)程，將政府發(fā)布的有關(guān)規(guī)范要求具體化，并落到實(shí)處。DRG數(shù)據(jù)治理的一項(xiàng)重要工作是開(kāi)展元數(shù)據(jù)管理，統(tǒng)一、規(guī)范支持醫(yī)保、衛(wèi)生數(shù)據(jù)報(bào)送接口標(biāo)準(zhǔn)[14]及各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)應(yīng)用。另一項(xiàng)重要工作是建立統(tǒng)一的醫(yī)院數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)管理體系，統(tǒng)一管理醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)、疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼字典庫(kù)，貫徹落實(shí)醫(yī)保管理有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[15]，建立協(xié)同型數(shù)據(jù)質(zhì)控體系及臨床路徑等醫(yī)療過(guò)程管理體系，實(shí)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)、首頁(yè)填寫(xiě)、首頁(yè)編碼、結(jié)算清單編碼等過(guò)程的聯(lián)動(dòng)閉環(huán)流程管理。此外，需要明晰主數(shù)據(jù)管理，建立DRG支持?jǐn)?shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)映射，保障數(shù)據(jù)獲取和數(shù)據(jù)分析，支持醫(yī)保、衛(wèi)生管理部門(mén)對(duì)數(shù)據(jù)資料的核驗(yàn)、檢查。先進(jìn)的信息技術(shù)有助于提高DRG支付管理工作的能力、水平和效率。DRG數(shù)據(jù)具有典型的多源異構(gòu)特點(diǎn)，建設(shè)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)、數(shù)據(jù)湖、數(shù)據(jù)集市等有助于高效管理和應(yīng)用這些數(shù)據(jù)。采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、智能檢索技術(shù)，大范圍檢索病歷資料，有助于快速定位DRG問(wèn)題的原因。大數(shù)據(jù)技術(shù)可用于評(píng)估修正分組模型，建立多維度標(biāo)桿，開(kāi)展病種分析、指標(biāo)分析、業(yè)態(tài)分析、成本分析、資源綜合分析、病歷記錄語(yǔ)境分析、高值藥品耗材適應(yīng)證分析等多種工作。醫(yī)院端開(kāi)發(fā)分組器，可以模擬、驗(yàn)證分組結(jié)果，及時(shí)計(jì)算驗(yàn)證DRG指標(biāo)值，輔助制定運(yùn)營(yíng)管理策略。人工智能技術(shù)可以強(qiáng)化決策支持系統(tǒng)建設(shè)和知識(shí)庫(kù)建設(shè)，智能管理臨床路徑，建立診療過(guò)程中的DRG關(guān)鍵指標(biāo)預(yù)警，開(kāi)展診斷篩選和分組預(yù)測(cè)，全量自動(dòng)開(kāi)展病歷內(nèi)涵質(zhì)控，輔助不同規(guī)范之間的數(shù)據(jù)映射轉(zhuǎn)換，輔助編碼和自動(dòng)搜索編碼證據(jù)，智能核準(zhǔn)編碼規(guī)則依據(jù)，智能抓取數(shù)據(jù)，制定病種選擇方案。加強(qiáng)BI系統(tǒng)建設(shè)，確保及時(shí)全面報(bào)告DRG分組信息。此外，采用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)和管理模式，可以確保支持廣泛數(shù)據(jù)共享和系統(tǒng)互通，同時(shí)保障數(shù)據(jù)和系統(tǒng)安全；采用數(shù)據(jù)中臺(tái)架構(gòu)和系統(tǒng)集成技術(shù)，有利于快速、高效滿(mǎn)足DRG工作的功能需求變化，及時(shí)擴(kuò)充功能。如果醫(yī)院正在新建或重構(gòu)信息系統(tǒng)，DRG支付工作所需的功能應(yīng)當(dāng)盡可能在新系統(tǒng)中全面實(shí)現(xiàn)。對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)院，信息系統(tǒng)已完成建設(shè)并能有效支持醫(yī)院工作，DRG支付相關(guān)功能需要采取補(bǔ)充、擴(kuò)展、增強(qiáng)方式等方式實(shí)現(xiàn)，信息化建設(shè)選擇按需對(duì)當(dāng)前系統(tǒng)進(jìn)行改造或采購(gòu)成品系統(tǒng)嵌入、集成，這兩種方式各有利弊：如果采取對(duì)現(xiàn)行系統(tǒng)升級(jí)改造，需要評(píng)估當(dāng)前開(kāi)發(fā)公司的能力和技術(shù)儲(chǔ)備以及費(fèi)用等；如果采用成品采購(gòu)方式，存在嵌入和集成支持能力問(wèn)題，當(dāng)前系統(tǒng)必須具有可擴(kuò)展性，包括支持?jǐn)?shù)據(jù)共享能力、應(yīng)用界面再設(shè)計(jì)、系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全保障等。在功能實(shí)現(xiàn)方面，DRG相關(guān)的軟件成品經(jīng)過(guò)試用，比較可靠，可以快速見(jiàn)成效；但有些DRG技術(shù)功能不得不通過(guò)購(gòu)買(mǎi)成品得到，例如分組器的模型算法、大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的數(shù)據(jù)源、決策支持系統(tǒng)的知識(shí)庫(kù)、統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)維護(hù)等。
結(jié)語(yǔ)
DRG支付方式將在3年內(nèi)成為國(guó)內(nèi)廣泛采用的醫(yī)保支付方式，而醫(yī)院信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)DRG支付的基礎(chǔ)條件。DRG支付對(duì)信息技術(shù)的要求涉及醫(yī)院信息化建設(shè)的多個(gè)方面，但不是醫(yī)院信息化建設(shè)的全部，屬于功能補(bǔ)充和強(qiáng)化性建設(shè)，需求是分層次的，可施用的技術(shù)也具有選擇性，醫(yī)院可以根據(jù)自身?xiàng)l件和目標(biāo)，采用多種策略進(jìn)行信息化建設(shè)。DRG支付改革是醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展的契機(jī)，數(shù)據(jù)治理、智慧管理、互聯(lián)互通和電子病歷建設(shè)等都將得到強(qiáng)化和發(fā)展，廣泛多方位的深層需求將極大促進(jìn)和助力醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展。參考文獻(xiàn)：
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