隨著醫(yī)療保障體制改革的不斷深入，醫(yī)?；鹱鳛槿嗣袢罕姷摹熬让X”，已成為社會各界普遍關(guān)注的熱點和焦點問題。如何在新形勢下守住國家建立醫(yī)療保障的初心，牢記人人享有醫(yī)療保障的使命，加強基金的有效運行及高效監(jiān)管，需要尋找突破口，深入挖掘和整治醫(yī)?；鸢踩\行中腸梗阻，切實維護人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。本文以某公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費情況為例，闡述運用數(shù)學(xué)方法，參考借鑒“DIP”思維的大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)徲嬛械木唧w應(yīng)用，為相關(guān)審計工作提供參考。
一、醫(yī)療服務(wù)審計常見問題
（一）醫(yī)療服務(wù)項目存在問題。一方面體現(xiàn)在自立醫(yī)療項目收費，醫(yī)療機構(gòu)使用未通過主管部門的批準(zhǔn)或者有關(guān)部門核定的項目或自設(shè)項目的方式，向患者收取相關(guān)費用。如：對自立新生兒處置、紀(jì)念冊、治療費、婦科檢查診察費、包間費等項目進行收費。另一方面則是對虛列收費項目進行收費，醫(yī)療機構(gòu)在為患者治療某病癥時，對虛列未實施的醫(yī)療項目進行收費。如：向剖宮產(chǎn)手術(shù)患者收取腹腔粘連分離術(shù)、人工破膜費，向使用靜脈留置針患者收取動靜脈置管護理費，向無麻醉患者收取麻醉監(jiān)測、麻醉用氧費，向未使用留置針、無動靜脈置管術(shù)患者收取留置針封堵、預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器等費用。
（二）醫(yī)療服務(wù)收費存在問題。一方面體現(xiàn)為醫(yī)療項目重復(fù)收費，醫(yī)療機構(gòu)通過對同種或同類收費項目進行多次收費、收取不可單獨收費的醫(yī)用耗材費的方式向患者違規(guī)收費。如：向患者收取特級護理費的同時重復(fù)收取氣管切開護理費及一般專項護理費；收取紗布塊（無菌）、無菌敷料、無菌橡膠外科手套、輸液器等不可單獨收費的醫(yī)用耗材費；向椎間盤髓核摘除術(shù)患者收取椎管擴大減壓術(shù)或椎管擴大成形術(shù)費用。另一方面則為醫(yī)療項目超標(biāo)準(zhǔn)收費，醫(yī)療機構(gòu)超出規(guī)范性文件價格上限向患者收取醫(yī)療項目費用。如：超標(biāo)準(zhǔn)收取CT掃描費用、超標(biāo)準(zhǔn)收取新冠核酸檢測費用、將多人床位按單人床位收取床位費等。
（三）醫(yī)療質(zhì)量管控存在問題。一是過度醫(yī)療，醫(yī)院采取不必要的醫(yī)療措施向患者收取治療費用。如：在一次門診診療范圍內(nèi)，醫(yī)院對患者開展免費宮頸癌TCT篩查的同時，又對患者進行了自費TCT檢查，導(dǎo)致患者同時間進行了兩次TCT篩查。二是感染器械消毒管理不規(guī)范，消毒記錄與實際需求存在較大差異。如：醫(yī)院對攜帶乙肝、丙艾梅等傳染性疾病患者進行手術(shù)治療時，特殊消毒費收費記錄與感染患者術(shù)后消毒記錄不一致。三是病歷書寫不規(guī)范，沒有按照客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則書寫病例。如：骨科手術(shù)高值耗材使用記錄不完整，手術(shù)記錄與病程記錄嚴(yán)重不符等問題。
（四）醫(yī)院藥事管理存在問題。一方面存在非中醫(yī)類別醫(yī)師違反政策開具中醫(yī)處方情況。如：非中醫(yī)類別醫(yī)師和護理人員違反政策開具中藥處方和學(xué)位貼敷、中醫(yī)熏洗治療等中醫(yī)療法。另一方面醫(yī)療機構(gòu)存在無相應(yīng)資質(zhì)開具相應(yīng)級別抗菌藥處方的情況。如：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師無資質(zhì)開具注射用頭孢哌酮納舒巴坦鈉、注射用阿奇霉素、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液等限制使用級抗菌藥，并收取相關(guān)費用。
二、醫(yī)療服務(wù)審計思路及方法
（一）醫(yī)療服務(wù)項目審計思路及方法。在自立醫(yī)療項目收費方面和虛列收費項目進行收費方面，分析該問題是否存在，主要分為兩步進行分析：首先使用“移動加權(quán)平均法”對HIS系統(tǒng)短期醫(yī)囑明細(xì)和長期醫(yī)囑明細(xì)中藥品、耗材、手術(shù)費等分別給與不同的權(quán)數(shù)，按不同的權(quán)數(shù)求得“移動平均值”，將同一地區(qū)不同醫(yī)院“移動平均值”的均值，作為“行業(yè)均值”，設(shè)定“波動區(qū)間”。審計時將待審計數(shù)據(jù)與“行業(yè)均值”進行比對分析，審計被審計單位是否存在異常收費項，然后將異常收費項作為疑點數(shù)據(jù)與醫(yī)保部門規(guī)范性文件中醫(yī)療服務(wù)項目相比較進行進一步核實，查看項目名稱、項目內(nèi)涵是否存在異常。如：某醫(yī)院在剖宮產(chǎn)手術(shù)患者醫(yī)囑明細(xì)中虛列收取腹腔粘連分離術(shù)或人工破膜費時，該患者手術(shù)費相較其他正?；颊呤中g(shù)費會異常高昂。與醫(yī)保部門規(guī)范性文件中醫(yī)療服務(wù)項目相比較時會發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)內(nèi)包含取腹腔粘連分離術(shù)和人工破膜，剖宮產(chǎn)手術(shù)中取腹腔粘連分離術(shù)和人工破膜費為虛列收費項目收費。
（二）醫(yī)療服務(wù)收費審計思路及方法。醫(yī)療項目重復(fù)收費思路及方法與醫(yī)療服務(wù)項目審計思路及方法類似，對多個醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)短期醫(yī)囑明細(xì)和長期醫(yī)囑明細(xì)進行分析，計算治療單病種所需藥品、耗材、手術(shù)費，計算“行業(yè)均值”，設(shè)定“波動區(qū)間”。然后將待審計數(shù)據(jù)與“行業(yè)均值”進行比對，分析被審計單位藥品、耗材、手術(shù)費是否高于“波動區(qū)間”，將高于波動區(qū)間的數(shù)據(jù)作為疑點數(shù)據(jù)與醫(yī)保部門規(guī)范性文件中醫(yī)療服務(wù)項目相比較進行進一步核實。如：向患者收取特級護理費的同時重復(fù)收取氣管切開護理費及一般專項護理費時，護理費會明顯增加。醫(yī)療項目超標(biāo)準(zhǔn)收費方面思路及方法：由于醫(yī)保部門對不同級別公立醫(yī)療機構(gòu)實行分級定價的原則，一級、二級、三級公立醫(yī)療機構(gòu)同種診療項目的價格上限并不相同。審計時將醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)囑明細(xì)與對應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)項目的最高限額相比對，超出限額的醫(yī)囑明細(xì)項為疑點數(shù)據(jù)。
（三）醫(yī)療質(zhì)量管控審計思路及方法。一是過度醫(yī)療方面，如：在一次門診診療范圍內(nèi)，進行兩次TCT篩查。審計時視情況算出醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)短期醫(yī)囑明細(xì)和長期醫(yī)囑明細(xì)中檢查費的“行業(yè)均值”，并設(shè)定“波動區(qū)間”。當(dāng)患者檢查費出現(xiàn)過度醫(yī)療時，同病種檢查費相較檢查費“行業(yè)均值”會明顯偏高，當(dāng)檢查費超出正?！安▌訁^(qū)間”時，該患者相應(yīng)檢查費為疑點數(shù)據(jù)，需進一步核實。二是感染器械消毒管理方面，如：傳染性疾病患者的特殊消毒費收費記錄與感染患者術(shù)后消毒記錄不一致。審計時將傳染病患者特殊消毒費收費記錄與感染患者術(shù)后消毒記錄相比對，若消毒次數(shù)不一致，則為疑點數(shù)據(jù)。三是病歷書寫不規(guī)范，如：骨科手術(shù)高值耗材使用記錄不完整，手術(shù)記錄與病程記錄嚴(yán)重不符等。將病例中手術(shù)記錄和耗材記錄與“行業(yè)均值”相比較，若記錄中同一種手術(shù)耗材或手術(shù)步驟與“行業(yè)均值”有較大差異，則該病例記錄存在一點，需進一步核實。
（四）醫(yī)院藥事管理審計思路及方法。關(guān)于非中醫(yī)類別醫(yī)師違反政策開具中醫(yī)處方與醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生無相應(yīng)資質(zhì)開具相應(yīng)級別抗菌藥處方的情況。審計時，調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員注冊信息，獲取醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)資格情況，將HIS系統(tǒng)中長期醫(yī)囑和短期醫(yī)囑明細(xì)中藥品類與醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)資格相比對，超出執(zhí)業(yè)范圍用藥數(shù)據(jù)為疑點數(shù)據(jù)。也可以將限制使用級抗菌藥與醫(yī)護人員處方權(quán)限相比對，若處方權(quán)限與處方內(nèi)容不匹配，則該數(shù)據(jù)為疑點數(shù)據(jù)，需進一步核實。如：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師在未授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)的情況下開具注射用頭孢哌酮納舒巴坦鈉、注射用阿奇霉素、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液等限制使用級抗菌藥。此問題使用“行業(yè)均值”比對法時，疑點命中率較低，并且容易將簡單問題復(fù)雜化，不推薦使用。
作者單位：平原縣審計局
作者：徐騰
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