國家醫(yī)保局推行DRG支付改革以來，2023年應該已進入全面實施的第二年。DRG支付較以往按項目付費方式發(fā)生的根本性變化，其理論基礎、核心要點、平衡利益等多方面不僅基層醫(yī)護人員不清楚，即使醫(yī)保經(jīng)辦工作人員也了解甚少，更談不上對醫(yī)院的指導。
筆者認為，DRG并不復雜，將其分析透徹了是件很簡單的事，實際上就是醫(yī)療費用和醫(yī)保結算數(shù)據(jù)的分析歸納。本文擬從DRG運行數(shù)據(jù)分析的角度做一粗淺探討，進一步提升醫(yī)院臨床醫(yī)生、數(shù)據(jù)分析人員對DRG的認識。 主要分成三個部分：
一是DRG的基本概念。
二是DRG實施中臨床醫(yī)生易犯的錯誤和數(shù)據(jù)分析方法。
三是DRG在醫(yī)院科學管理方面的應用。
一、DRG基本概念
每一個臨床醫(yī)生應熟練掌握DRG分組是如何形成的，如上圖所示，首先要明白DRG分組的基礎是什么。DRG是根據(jù)疾病診斷、治療過程及病情（并發(fā)癥、合并癥）等因素，分類組合為若干診斷組，它與臨床醫(yī)生對病人的主要診斷、診療方式和有無并發(fā)癥（合并癥）密切相關。病人出院后，其病案歸類到哪一組，是前三者的綜合體現(xiàn)。其次要明白“資源消耗最大化”的概念，要與病案室交流討論確定（具體在后面論述）后，方可正確入組。 由于病人個體的復雜性，同樣的病情診斷，其診療過程、用藥等可能存在很大不同。醫(yī)院在管理過程中，對每個臨床醫(yī)生的技術水平與費用支出的評價、醫(yī)院醫(yī)療費用支出的合理性存在難點。DRG分組在一定程度上能有效解決醫(yī)院對醫(yī)生、對費用管理的難題，醫(yī)保部門借用DRG管理理念，將其作為支付的手段。
DRG基金撥付相關概念
應掌握的主要概念有上圖所示的6個。 統(tǒng)籌記賬費用指根據(jù)醫(yī)保結算政策，在按項目付費下，醫(yī)保統(tǒng)籌基金（或包括其他基金）在信息系統(tǒng)中的記載的結算數(shù)據(jù)；DRG應撥費用指按該病例的DRG計算辦法，醫(yī)保部門應撥付給醫(yī)院的費用；例均費用指每個病例的均次費用；DRG應撥統(tǒng)籌記賬支付差指該病例按DRG計算辦法，醫(yī)院應獲得的費用，與醫(yī)保部門按項目付費應撥付給醫(yī)院的差額。具體如下圖欄目中所示：
上述DRG基本常識，每個臨床醫(yī)生和信息人員要全面掌握。 二、DRG實施中臨床醫(yī)生易犯的錯誤和數(shù)據(jù)分析方法 （一）DRG實施中臨床醫(yī)生易犯的錯誤 DRG入組程序
病案首頁填寫的制度早已有之，但過去執(zhí)行不太嚴格，存在一定的隨意性。 DRG實施工作中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生尚未適應DRG支付方式改革情況的變化，病案填報、如何入組的流程仍不太清楚。在此，我簡單列示了DRG入組路徑，普及DRG入組基本知識。實際工作中，存在臨床醫(yī)生和病案室工作人員平時不當回事，發(fā)現(xiàn)病例虧損后自己未認真分析原因。需要記?。篋RG是根據(jù)主要診斷、主要手術，按照資源消耗最大化入組即可。按照上圖所示流程，臨床醫(yī)生按規(guī)范填寫病例，病案室根據(jù)主要診斷、主要手術、技術難度（或費用最高）等稍作修正，基本上即能正確入組。病案室工作尤為重要！
DRG實施過程中存在的主要問題
根據(jù)上圖所列出的常見問題，其產(chǎn)生的主要原因如下圖：
醫(yī)院在DRG入組時發(fā)生的錯誤，存在有意與無意的區(qū)分，主要動機如下：
DRG的全面實施經(jīng)過了二年的時間，大部分醫(yī)院對其運行規(guī)則初步了解，其實質在于平均費用。大型醫(yī)院與小型醫(yī)院在相同病組費用的對比上，不占任何優(yōu)勢，出現(xiàn)虧損是肯定的。 因此，DRG實施之初，醫(yī)療總費用、基金支出必然會出現(xiàn)同步下降的情況，這是DRG結算規(guī)則導致的，嚴格說，不屬于各地實施DRG結算方式取得的成績。隨著對DRG規(guī)則的逐步掌握，醫(yī)院將能充分運用DRG結算規(guī)則，醫(yī)療費用會出現(xiàn)不同程度的上漲，甚至在部分病組中出現(xiàn)快速上升。 筆者認為，醫(yī)院要避免在DRG實施中出現(xiàn)錯誤，必須了解、掌握其基本知識。為減少無謂的錯誤發(fā)生，醫(yī)院方應與信息人員配合，做好日常篩查工作，后面將講述如何使用數(shù)據(jù)分析工具，做好數(shù)據(jù)分析工作。
（二）數(shù)據(jù)分析方法 1.DRG篩查步驟 為掌握本醫(yī)院DRG運行情況、了解DRG病組結余與虧損原因、存在的錯誤行為、今后改進的要點，信息人員可按時間階段進行數(shù)據(jù)篩查工作，出具篩查報告。主要步驟如下：
目前，醫(yī)保目錄基本上是省級統(tǒng)籌，篩查人員應熟悉本省醫(yī)保目錄、診療項目、耗材編碼規(guī)則。如果能與當?shù)谼RG系統(tǒng)開發(fā)商聯(lián)系，即可直接使用當?shù)谼RG結算平臺，省去提取數(shù)據(jù)的環(huán)節(jié)。掌握結算的基本概念，與醫(yī)務人員配合，制定篩查各類錯誤現(xiàn)象的規(guī)則。 2.前期準備 為避免數(shù)據(jù)篩查中出現(xiàn)眾多不實數(shù)據(jù)導致誤判斷，前期準備工作一定要做好，下面幾方面工作必不可少：
3.錯誤行為篩查 需解釋的是：錯誤行為的定義是按筆者的理解，國家如有統(tǒng)一定義，應按其涵義調整。
DRG工作中錯誤類型（1）分解住院 定義：將一次完整的醫(yī)療過程分解為兩次或兩次以上，在短期時間內出院又再次入院，收取多次起付線支付標準。 邏輯判斷規(guī)則： 在DRG系統(tǒng)中，醫(yī)院上傳的入院日期、出院日期為標準字段； 以身份證號為標準，篩選出同一人的上一次出院日期、下一次入院日期在同一家醫(yī)院同一天，且在下一次入院時又收取起付線的參保人員。 對上述篩查出的人員按是否再次入住同一科室或不同科室分類。 對同一天出入院在同一科室的重點核查，通過查看DRG系統(tǒng)中上傳的診療過程先行予以判定，必要時核查病例。
DRG工作中錯誤類型（2）手術標準不符 定義： 醫(yī)院上傳至DRG系統(tǒng)的病案信息中填報的手術名稱與費用清單不一致，且明細統(tǒng)計清單中的收費標準低于病案中的手術名稱標準。 邏輯判斷規(guī)則： 將現(xiàn)DRG系統(tǒng)中“手術信息”欄填報的手術名稱全篩選出，單建一張表，稱為表1； 將DRG庫中“明細統(tǒng)計”欄中的手術項目，且由醫(yī)?；鹬Ц兜暮Y選出，單建表2； 將表1和表2進行比對，應該可篩查出同一病例中，表1與表2不一致的手術名稱，單建此表，稱為表3； 將本省診療目錄庫中的手術項目及編碼全部導出，建立表4； 以價格為標準，將表3與表4 相比對映射，同一病例中，表2手術項目收費標準低于表1手術項目收費標準的，即可判斷為套高標準收費； 出現(xiàn)同一病例表 1中的手術信息篩選不到收費標準的，應人工核查是否是表1中手術信息填報有誤；如無誤，則存在修改手術項目收費的可能； 人工核查時，應注意是否存在因手術名稱無法入組，只能修改病案手術信息名稱的情況。 注意： （1）手術標準不符有多種原因，醫(yī)院方信息人員篩查出后，應與當?shù)貙嵤〥RG的開發(fā)商聯(lián)系，有時是由于版本自身的缺陷，導致需要更改對應手術名稱方可正常入組。 （2）部分臨床醫(yī)生習慣用俗稱來填報手術名稱，未嚴格按衛(wèi)健委頒布的診療項目名稱填報，導致判斷錯誤。 （3） 當?shù)氐脑\療項目目錄的編碼存在問題。 篩查出的問題，需結合病例予以分析判定。 DRG工作中錯誤類型（3）套高病組（靶向藥治療） 定義： 醫(yī)院上傳的病例入組DRG“靶向、免疫放化療治療”組，但無相應的靶向藥費用。 邏輯判斷規(guī)則： 將醫(yī)保目錄內靶向藥列清單； 將靶向藥清單與入該病組的“明細統(tǒng)計”相映射，篩選出入該病組但無靶向藥的問題病例； 身份證為依據(jù)，以“入院日期前三天、入院日期至出院日期”兩個時間段，篩選問題病例中參保人有無在“雙通道”藥店購買靶向藥，回醫(yī)院治療，如存在此情況，屬正常行為，刪除該部分病例； 對其他病例，進行人工篩查后，發(fā)由醫(yī)院反饋確認。 注意： （1）“雙通道”政策與DRG支付政策銜接存在問題，部分醫(yī)院讓病人在外購藥，但與院內配藥的病例列在同一組中進行比對，會導致院內配藥的病例均費過高，導致虧損。 （2）因院內配藥導致虧損的醫(yī)院，應注意收集該部分病例向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構反映，請求予以公平對待。
DRG工作中錯誤類型（4）套高病組（呼吸機使用時間不符） 定義： 根據(jù)DRG分組規(guī)則，呼吸機使用大于96小時的直接入基準點數(shù)較高的組。 邏輯判斷規(guī)則： 篩選出DRG系統(tǒng)中填報的呼吸機使用大于96小時的病例； 對“明細統(tǒng)計”中呼吸機診療項目進行篩查，以使用時長為判斷標準，將小于96小時的全部篩選出； 人工對篩選出的病例進行核實后交醫(yī)院確認。 注意：從實際工作中看，此錯誤大部分是臨床醫(yī)生未重視發(fā)生，存在費用清單正確，但入組不正確的情況。
DRG工作中錯誤類型（5）高套病組（有創(chuàng)與無創(chuàng)不符） 定義： 醫(yī)療機構在上傳病例入組時，將無創(chuàng)呼吸機使用方式上傳為有創(chuàng)呼吸機。 邏輯判斷規(guī)則： 篩選出DRG系統(tǒng)中填報入組的有創(chuàng)呼吸機病例； 對篩選出來的病例，按明細統(tǒng)計中的診療項目為標準，篩選出屬無創(chuàng)的診療項目； 對篩選出的病例進行人工核驗后交醫(yī)院確認。 注意：臨床醫(yī)生犯錯原因同上，不值得。
DRG違規(guī)行為數(shù)據(jù)篩查（6）高套病組（入外科組但無相應診療費用） 定義： 醫(yī)院上報DRG系統(tǒng)入外科病組，但明細統(tǒng)計中無外科費用 邏輯判斷規(guī)則： 將本省診療目錄中所有涉及外科診療的項目篩選出，單建表1； 對DRG系統(tǒng)中入外科組的病例全部篩選出，并導出其明細統(tǒng)計表，單建表2； 表1與表2相映射，入外科組，但無表1項目的即為問題病例； 人工對問題病例按10%比例進行抽樣核查，如篩選無問題，即可交由醫(yī)院復核反饋確認。抽樣中，發(fā)現(xiàn)篩選有問題的，應調整SQL語句，再次篩選。 注意：篩查出數(shù)據(jù)后，應結合主診斷、主手術、具體病例查看錯誤原因， 是否存在分組器缺陷。 DRG工作中錯誤類型（7）病組編低（有外科費用但入內科組） 定義： 醫(yī)療機構為避免超出正常倍率，對部分超過正常倍率的病例，存在誤填寫主診斷、主手術便于入內科組等情況。 邏判斷規(guī)則： 準備篩選DRG病組內科診療組數(shù)據(jù)； 根據(jù)前期已建立的診療目錄的“手術清單”和需植入的手術耗材清單，與內科診療組的“明細統(tǒng)計”數(shù)據(jù)相比對，核查有“明細統(tǒng)計”中存在手術項目、植入耗材但入內科組的病例； 如篩選出的問題病例較多，可設定手術收費標準，如手術收費“500元”以上，進行再次篩選精減； 對問題病例進行人工核查，進行SQL語句校正，抽樣核查無誤的，交醫(yī)院反饋確認。 注意： （1）醫(yī)院有誤填情況，應避免此類錯誤多次發(fā)生； （2）存在分組器缺陷的，醫(yī)院應提供充分的相應證明與醫(yī)保部門溝通。
DRG工作中錯誤類型（8）DRG低標準入院 定義： 入高點值組，實際上未進行診療、用藥，僅是檢查、化驗，或為臨床試驗入住醫(yī)院、可進行門特治療不需住院等情況，且住院時間一般在3天以內。主要集中在腫瘤靶向、免疫放化療組、眼科治療組等。 邏輯判斷規(guī)則： 對高點值的“腫瘤靶向、放化療組”、眼科治療組，按醫(yī)療總費用高低進行排序，將總費用較低的病例(一般指入低倍率高于低倍率接近正常倍率的病例)、DRG應撥數(shù)高于醫(yī)?；鹩涃~數(shù)的病例篩出。 “腫瘤靶向、免疫放化療組”中，存在按現(xiàn)行“雙通道”購藥政策院外購藥，入院治療的情況，屬正常行為，需將此類行為刪除。 對篩選出的病例進行人工核查，一是僅發(fā)生床位費、診察費等，無藥費、檢查化驗、治療費的，應屬臨床試驗人員按入院辦理；二是檢查化驗費用占醫(yī)療總費用85%以了，且無轉院、死亡記錄，離院方式為正常出院的，為低標準入院；三是入院出院時間在三天以內，且入院病種與門特病種重疊的，應予以高度關注，可以存在部分科室或病區(qū)套取費用的行為； 人工核查病例時，應注意記載的離院方式。 注意： 醫(yī)院應高度重視“離院方式”的填報，屬“轉診”、“自行離院”的一定要填寫清晰明白。
DRG工作中錯誤類型（9）DRG操作方式不符 定義： DRG系統(tǒng)“明細統(tǒng)計”項目收費中有記載，但診療方式或手術信息中未發(fā)現(xiàn)填報。 邏輯判斷規(guī)則： 根據(jù)本省診療項目目錄，將“新生兒體重和入院體重”、“重癥監(jiān)護時間”“呼吸機使用”等項目名稱與代碼列出，稱為清單1； 將清單1與系統(tǒng)中所有DRG病組的“明細統(tǒng)計”項目進行比對，篩選出存在清單1的病例，稱為清單2； 將清單2與篩選出的病例的病案首頁操作方式或診斷相比對，包括“入院前昏迷時間”“入院后昏迷時間”等，核查有無存在明細項目收費但病案首頁填報缺失的情況； 進行人工核查后，將病案交由醫(yī)院反饋確認。 注意： 此類錯誤大多屬填報不認真導致，醫(yī)院篩選出此類錯誤后，應要求醫(yī)生立即更改，并杜絕再犯。
對醫(yī)院在DRG實施過程中易犯的錯誤，就簡單羅列前述9項。醫(yī)院和信息人員可根據(jù)相應規(guī)則進行日常檢查、點評，避免出現(xiàn)無謂的錯誤，取得較佳的經(jīng)濟利益。 4.需注意的問題 DRG支付方式較以往按項目付費有很大不同，臨床醫(yī)生和信息人員要拋棄思維慣式，適應新形勢的變化，大膽嘗試用信息化思路做好臨床醫(yī)療工作。自查過程中需注意的問題如下圖所示：
因為DRG完全是依賴大數(shù)據(jù)分析運行，所以，用數(shù)據(jù)分析方法可能輕易分析出一個地區(qū)DRG實施過程中存在的問題。
三、DRG在醫(yī)院科學管理中的應用 醫(yī)療服務技術壁壘高，診療具有多樣化特點，醫(yī)療費用的高低難以判斷其合理性。在DRG作為醫(yī)保住院主要支付方式的情況下，如何進一步加強醫(yī)療費用管理、規(guī)范臨床醫(yī)生醫(yī)療服務行為、提升醫(yī)院整體的醫(yī)療效率和醫(yī)療質量，以更好地適應支付方式改革的變化，取得較佳的經(jīng)濟利益尤為重要。 （一）應用于分析全院各科室的醫(yī)療服務績效 評價醫(yī)院DRG醫(yī)療服務的績效可從能力、效率、安全三個維度進行?！皺嘀亍笔荄RG系統(tǒng)的核心，醫(yī)院的權重計算與醫(yī)保方面略有不同，醫(yī)院一般可使用“某DRG組的權重＝該DRG病例的平均費用成本/本統(tǒng)籌區(qū)域所有DRG病例的平均費用或成本”來計算。公式中的數(shù)值一般醫(yī)保方會公開，醫(yī)院可向當?shù)蒯t(yī)保部門咨詢。
能力、效率、安全三個維度評價醫(yī)院整體服務績效
目前，大部分醫(yī)院都有自己院內的DRG分析軟件，上述數(shù)據(jù)可從病案首頁、DRG病運行數(shù)據(jù)和人事管理系統(tǒng)中取得。醫(yī)院可按月將上表中的各項指標分解到各科室進行綜合評價。
醫(yī)院各科室DRG實施情況評價指標
綜合得分＝診療范圍得分+技術難度得分+效率得分+安全得分，計算方法可根據(jù)本院實行情況設置，在此就不贅述。 將DRG應用于醫(yī)院績效評價有很多優(yōu)勢。 一是客觀科學，用于醫(yī)院績效管理相對公平合理，目前技術和辦法成熟。 二是具有較好的融合性，不僅可作為住院醫(yī)療服務能力、效率的評價指標，也可以當作核心指標與醫(yī)院其他考核指標一起構建考評體系。 三是使用范圍廣，可廣泛應用于醫(yī)院管理、專科發(fā)展評價、科室服務能力和效率評價、醫(yī)生的能力技術水平、醫(yī)療質量等等領域。 四是促進相互交流，可引導臨床科室和醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)問題，認識差距與不足，激勵科室間，醫(yī)生間相互學習，提高醫(yī)療水平的積極性。
大型醫(yī)院應高度低風險病組死亡率、中低風險病組死亡率，如果出現(xiàn)上升趨勢，應查找是否病案首頁填寫不準確、醫(yī)療過程是否有問題。
（二）DRG應用于醫(yī)院科室床位管理 大型醫(yī)院部分科室床位緊張，“一床難求”是看病難的主要問題。醫(yī)院方如何協(xié)調醫(yī)院和科室的床位，找到一個相對合理的評估指標，是亟待解決的問題。過去，醫(yī)院評價科室病床常用的指標有“”出院人次“、“危重患者比例”、“病床周轉次數(shù)”和“平均住院床日”等，在執(zhí)行DRG支付方式下，“總權重”、“病例組合指數(shù)（CMI）”、“每床位權重”和“時間消耗指數(shù)”可用于評價工作效率指標。 醫(yī)療科室床位DRG評價指標
DRG用以醫(yī)院管理的最大優(yōu)勢是使得收治的患者同質化，從而具有可比性。它通過病例組合的方式形成各個DRG組，而每個DRG組所涉及疾病的疾病診斷、診療過程、患者基本特征相似或相近，從而該組的基本嚴重程度和復雜程度也接近。將以往的復雜程度不一的病例分類整合為同質可比的DRG組，運用少而精的指標用于醫(yī)院質量管理，大大降低平均住院日，提高了醫(yī)療效率，同時提升了病床工作效率，為單位醫(yī)療工作精細化管理提供支持。
（三）DRG應用于醫(yī)生管理
DRG對于醫(yī)院領導直至科室主任，是一個有力抓手，可以從醫(yī)療業(yè)務上掌握醫(yī)生的工作內容和水平，為單位特別是科室主任管理醫(yī)生提供客觀的數(shù)據(jù)。
1.總權重。反映該醫(yī)生為科室、為醫(yī)院服務的總產(chǎn)出?？蓮馁|（收治患者的疾病難易程度）和量（收治的患者數(shù)）兩方面綜合考核醫(yī)生醫(yī)療服務總產(chǎn)出指標。 2.每醫(yī)生權重。在總權重的基礎上，除以該醫(yī)院（科室）的醫(yī)生數(shù)?？己嗽撫t(yī)院（科室）平均每位醫(yī)生的醫(yī)療服務總產(chǎn)出，可作為某科室是否需要增加醫(yī)生的評價指標之一，也可作為評價該醫(yī)生所在科室的每人平均工作負荷的測量指標。 4.時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)。評價醫(yī)生治療同類疾病所消耗的時間或費用，屬于效率指標。指數(shù)越高，表明該醫(yī)生治療同類疾病所消耗的時間和費用越多。 5.低風險組死亡率和中低風險組死亡率。評價醫(yī)生醫(yī)療安全的指標。 （四）DRG用于重點科室管理 每個醫(yī)院都有其重點科室，它是醫(yī)院的支柱。在DRG情況下，使用DRG相關指標，可對醫(yī)院重點科室績效進行評價，判斷醫(yī)院重點科室的管理水平和發(fā)展態(tài)勢。 評價重點科室可使用的DRG指標（建議）
3.病例組合指數(shù)（CMI）。評價醫(yī)生收治患者的難易程度。醫(yī)院可根據(jù)該指標，控制和引導醫(yī)生收治患者。
總結 DRG大數(shù)據(jù)分析共寫了七部分，通過對DRG數(shù)據(jù)和大量病例的分析，筆者對DRG有以下認識： 1.DRG絕非較佳的醫(yī)保支付方式，在實行的前二、三年前，肯定會出現(xiàn)醫(yī)療費用總額的下降，醫(yī)?；鹬С龅臏p少的所謂改革成績，但患者的實際報銷比率不一定會上升，甚至下降的可能性大。 2.DRG不會對新技術、創(chuàng)新藥物的應用產(chǎn)生根本性影響，需要先試行一年的數(shù)據(jù)，年末予以統(tǒng)一調整即可，萬不可出現(xiàn)例外支付項目，否則不如不執(zhí)行DRG，改按項目付費。 3.DRG執(zhí)行二至三年后，醫(yī)院方適應了DRG計算規(guī)則，部分重點科室或當?shù)貎?yōu)勢科室的醫(yī)療費用會出現(xiàn)大幅上漲且難以控制。如強制以預算總額壓低管理，有可能會導致醫(yī)患矛盾、醫(yī)保和醫(yī)院矛盾激化。 4.DRG只是支付方式，對其管理缺乏法律法規(guī)依據(jù)，監(jiān)管過程中如何認定其違規(guī)行為存在爭議。 筆者認為：DRG監(jiān)管判定的原則應堅持二條：一是基金有無損失，二是患者負擔是否增加。醫(yī)院出現(xiàn)違規(guī)收費增加患者負擔的情況，應嚴格依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定處理。醫(yī)院出現(xiàn)串換藥品、耗材、項目等行為，但基金支付為負值，未造成損失的情況下，如何處理應謹慎選擇。虛假編報、套取基金等違反第四十條規(guī)定的，應堅決給予刑事處理。 5.DRG如要平穩(wěn)運行，需抓住三個核心： 一是數(shù)據(jù)分析。要沉下心來認真研究各病組運行數(shù)據(jù)和各病組病案，弄懂弄清結余、虧損原因，病組分布差異、權重比例關系、管理弱項、診療的規(guī)范性等。 二是預算管理。醫(yī)保部門需轉換舊有的總額預算管理思路，合理地分配預算資金。只要能抓住這二點，DRG即可平穩(wěn)實施。 三是醫(yī)保經(jīng)辦人員DRG支付方式改革的勝任水平。只要能抓住這三點，DRG即可平穩(wěn)實施。 6.DRG支付方式不是面子工程，僅是普通的醫(yī)保支付方式，不是解決醫(yī)保問題、醫(yī)院問題的萬能良藥。少吹噓，沉下心、多做事。
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