三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核現(xiàn)已成為推動(dòng)醫(yī)改不斷深化、提升公立醫(yī)院治理能力以及引導(dǎo)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要政策工具。隨著醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核勢(shì)必將發(fā)揮更大作用，本文從三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核發(fā)展歷史、內(nèi)涵、當(dāng)前存在的問題與優(yōu)化建議四部分就三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核進(jìn)行介紹，相關(guān)內(nèi)容供參考。
三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核發(fā)展歷史
1.2009年—2014年
以公益性為核心的績(jī)效考核理念探索階段
2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，文件提出堅(jiān)持和維護(hù)公益性作為醫(yī)改政策的指導(dǎo)思想，至此開啟了以公益性為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核探索。盡管此階段存在考核目的尚不清晰、指標(biāo)體系和方法相對(duì)單一等問題。但此階段形成的公立醫(yī)院績(jī)效考核的理念，為考核實(shí)施明確了方向。
2.2015年—2018年
績(jī)效考核從理論走向?qū)嵺`
2015年12月，《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號(hào)）首次明確了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的目標(biāo)和原則、評(píng)價(jià)主體、指標(biāo)體系、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)程序、結(jié)果應(yīng)用與信息公開等，從社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展四方面構(gòu)建了我國(guó)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的政策框架，為各地公立醫(yī)院績(jī)效考核工作實(shí)踐提供政策依據(jù)，標(biāo)志著考核工作開始進(jìn)入實(shí)施階段。
2016年，國(guó)務(wù)院《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)）對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核作出新的闡述：“建立以質(zhì)量為核心、公益性為導(dǎo)向的醫(yī)院考評(píng)機(jī)制”，明確指出要將醫(yī)改落實(shí)列入考核指標(biāo)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能符合設(shè)置規(guī)劃要求。
此后《進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào)）等文件相繼發(fā)布，均提及公立醫(yī)院績(jī)效管理和考核工作的開展，但從國(guó)家層面并未進(jìn)行正式的考核。
3.2019年至今
公立醫(yī)院績(jī)效考核全面實(shí)施
2019年1月30日，國(guó)務(wù)院辦公廳正式發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)），引導(dǎo)公立醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)以公益性為導(dǎo)向，加強(qiáng)功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，加強(qiáng)和完善公立醫(yī)院管理，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院制度建設(shè)及健康中國(guó)的戰(zhàn)略實(shí)施。同年4月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了“國(guó)考”的具體考核流程及要求，全面啟動(dòng)了對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效的考核工作。
三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核內(nèi)涵
1.考核指標(biāo)體系構(gòu)成
《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2024版）》顯示，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，即醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)，14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、55個(gè)三級(jí)指標(biāo)考核指標(biāo)與1個(gè)新增指標(biāo)。其中國(guó)家監(jiān)控指標(biāo)26項(xiàng)，指標(biāo)導(dǎo)向包括高優(yōu)、低優(yōu)和監(jiān)測(cè)比較。
醫(yī)療質(zhì)量方面指標(biāo)，重點(diǎn)引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院落實(shí)功能定位的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和患者安全；運(yùn)營(yíng)效率方面指標(biāo)，重點(diǎn)引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過提高醫(yī)療技術(shù)水平來獲取報(bào)酬。；持續(xù)發(fā)展方面指標(biāo)，重點(diǎn)引導(dǎo)醫(yī)院完善人員結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)科技成果轉(zhuǎn)化能力，推動(dòng)醫(yī)院科技創(chuàng)新；滿意度評(píng)價(jià)方面指標(biāo)，不僅考核患者滿意度，還考核醫(yī)務(wù)人員滿意度，充分體現(xiàn)“以人為本”的理念。
2.指標(biāo)數(shù)據(jù)來源與質(zhì)量控制
在數(shù)據(jù)來源方面，對(duì)于26個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)，國(guó)家采用數(shù)字化方式抓取并實(shí)時(shí)監(jiān)控有關(guān)數(shù)據(jù)，大部分?jǐn)?shù)據(jù)從常規(guī)上報(bào)系統(tǒng)中提取，提高了考核的客觀性、準(zhǔn)確性、可比性和即時(shí)性。雖然部分?jǐn)?shù)據(jù)由醫(yī)院自己填報(bào)，但均遵循計(jì)算方法和答疑手冊(cè)進(jìn)行嚴(yán)格填報(bào)，保證了數(shù)據(jù)的可靠性。
在質(zhì)量控制方面，按照“對(duì)標(biāo)國(guó)標(biāo)，因地制宜，采集為主”的原則，使用全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的疾病、手術(shù)操作編碼、上傳接口標(biāo)準(zhǔn)，來源于國(guó)家的信息系統(tǒng)等，從源頭上統(tǒng)一了部分?jǐn)?shù)據(jù)的口徑，保證了數(shù)據(jù)的質(zhì)量。
3.考核的作用與意義
在國(guó)家層面，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核是推動(dòng)醫(yī)改不斷深化、提升公立醫(yī)院治理能力以及引導(dǎo)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要政策工具。三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的結(jié)果有助于國(guó)家更好地掌握公立醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r，從而為國(guó)家制定相關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù)。此外，指標(biāo)體系為醫(yī)院明確了發(fā)展方向和提升空間，有利于促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，從而進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。
在醫(yī)院層面，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核有利于促進(jìn)醫(yī)院間良性競(jìng)爭(zhēng)，提升醫(yī)院綜合管理水平和服務(wù)質(zhì)量。通過考核，醫(yī)院可以了解自身在全國(guó)同行中的位置和排名，找到差距和不足，從而促進(jìn)醫(yī)院之間的良性競(jìng)爭(zhēng)。此外，考核結(jié)果反映的問題促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，從而滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。
三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核存在問題
1.考核指標(biāo)有待完善，考核方式有待優(yōu)化
一方面，由于指標(biāo)體系適用于全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院，而醫(yī)院所在地區(qū)政策、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異易導(dǎo)致個(gè)別指標(biāo)結(jié)果天然存在差異。如人員科研經(jīng)費(fèi)數(shù)受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平影響，經(jīng)濟(jì)水平低的地區(qū)，此項(xiàng)指標(biāo)表現(xiàn)較差。在如門診次均費(fèi)用增幅、住院次均費(fèi)用增幅等指標(biāo)，部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)次均費(fèi)用遠(yuǎn)高于中西部地區(qū)，在患者門診費(fèi)用同樣增加的情況下，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)次均費(fèi)用增幅必然較高。
另一方面，個(gè)別指標(biāo)靈敏性不強(qiáng)，無法衡量醫(yī)院間的差異。如“低死亡風(fēng)險(xiǎn)的疾病診斷相關(guān)分組”絕大多數(shù)三級(jí)公立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果均為0，信用評(píng)價(jià)指標(biāo)也存在類似問題。
最后，考核方式缺乏分層考核。參評(píng)醫(yī)院雖同屬三級(jí)醫(yī)院，但規(guī)模、擁有資源的差異拉大了考核結(jié)果差距，如國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心所在醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、地市級(jí)醫(yī)院等，其發(fā)展目標(biāo)與其他參評(píng)醫(yī)院相比全然不同，考核結(jié)果也更為優(yōu)異。
2.被考核醫(yī)院的參與主體重視程度不同，不利于考核工作開展
被考核醫(yī)院參與主體多樣，涉及到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、醫(yī)護(hù)人員等。但由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子到管理層（職能部門）和執(zhí)行層（臨床?？疲┑闹匾暥戎鸩较陆?。而重視度最低的執(zhí)行層是數(shù)據(jù)上報(bào)工作的承擔(dān)者與管理舉措的落實(shí)者，執(zhí)行層較低的重視度不利于考核結(jié)果工作的開展。如醫(yī)生填寫病案首頁(yè)的完整性欠缺，其他診斷、I類切口感染級(jí)別，非計(jì)劃重返再住院等內(nèi)容容易漏填和錯(cuò)填，直接影響“手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類切口手術(shù)部位感染率、非計(jì)劃重返再住院率”等指標(biāo)的得分。
3.考核結(jié)果與院內(nèi)績(jī)效聯(lián)動(dòng)不及時(shí)
考核指標(biāo)對(duì)醫(yī)院的考核不僅是對(duì)醫(yī)院綜合管理能力的考核，同時(shí)也涉及對(duì)醫(yī)院學(xué)科水平、定位能力的考核。當(dāng)前已有醫(yī)院探索調(diào)整結(jié)構(gòu)來提升績(jī)效“國(guó)考”成績(jī)。一方面，調(diào)整內(nèi)外科床位資源，逐步向高CMI、床位利用率高的臨床?？苾A斜，或者探索實(shí)施全院“一張床”；另一方面，調(diào)整門診住院結(jié)構(gòu)，探索建立日間門診，將化療患者引導(dǎo)至門診就診等。但由于這些舉措會(huì)導(dǎo)致各臨床專科人員、設(shè)備的重新分配，而內(nèi)部績(jī)效匹配方案的欠缺，導(dǎo)致措施難落地，目標(biāo)難實(shí)現(xiàn)。
4.信息化支撐不足
《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2024版）》中55個(gè)三級(jí)指標(biāo)涉及50個(gè)定量指標(biāo)，因此客觀數(shù)據(jù)是考核的基礎(chǔ)，最終考核成績(jī)很大程度上取決于精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。但當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)水平參差不齊，大部分醫(yī)院缺乏有效的平臺(tái)支持，仍通過人工填報(bào)或Excel收集數(shù)據(jù)，無法及時(shí)分析“拖后腿”的指標(biāo)，同時(shí)國(guó)家反饋時(shí)間的滯后性也導(dǎo)致無法及時(shí)提出有針對(duì)性和及時(shí)的改進(jìn)措施。
三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核優(yōu)化建議
1.優(yōu)化指標(biāo)體系與考核方式
在指標(biāo)體系方面，可細(xì)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于存在區(qū)域差異的指標(biāo)，可以設(shè)定基準(zhǔn)值和調(diào)整系數(shù)?；鶞?zhǔn)值反映全國(guó)平均水平或最優(yōu)水平，調(diào)整系數(shù)則根據(jù)醫(yī)院所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、人口等因素進(jìn)行調(diào)整，以消除區(qū)域差異的影響，確?？己说墓叫院蜏?zhǔn)確性。對(duì)于靈敏性低的指標(biāo)可降低其數(shù)量或?qū)⑵渥鳛榍爸脳l件。同時(shí)可引入動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期對(duì)考核指標(biāo)進(jìn)行審查和更新，確?？己梭w系的時(shí)效性和適用性。
在考核方式方面，可根據(jù)醫(yī)院的功能定位、資源條件和服務(wù)能力等因素，將三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)一步細(xì)分為不同類型，如綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、教學(xué)醫(yī)院等，制定更具針對(duì)性的考核標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)重，以強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用的適宜性和精準(zhǔn)性。
2.多舉措提高參與主體重視程度
首先，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，可將“國(guó)考”統(tǒng)籌工作放在黨辦、院辦或者質(zhì)控辦等綜合協(xié)調(diào)部門，提高工作實(shí)施可行性。其次，可通過組織宣傳教育活動(dòng)對(duì)臨床業(yè)務(wù)科室進(jìn)行政策宣貫，提高其對(duì)考核工作的理解和重視程度。再次，可通過病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)督，落實(shí)國(guó)家提出的落實(shí)病案首頁(yè)、疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語“四統(tǒng)一”要求，加強(qiáng)病案過程和結(jié)果質(zhì)控。最后，可構(gòu)建反饋與溝通機(jī)制。通過建立定期的考核反饋會(huì)議，讓醫(yī)護(hù)人員了解科室的考核成績(jī)、存在的問題和改進(jìn)的方向。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員提出意見和建議，促進(jìn)考核工作的持續(xù)改進(jìn)。
3.優(yōu)化院內(nèi)績(jī)效管理，引導(dǎo)科室落實(shí)“國(guó)考”要求
首先，可建立目標(biāo)責(zé)任制，將“國(guó)考”指標(biāo)分解到各個(gè)科室，明確責(zé)任人和完成時(shí)限，形成目標(biāo)責(zé)任書。通過定期檢查和評(píng)估，確保各項(xiàng)指標(biāo)的落實(shí)。其次，強(qiáng)化績(jī)效考核與薪酬掛鉤，將“國(guó)考”成績(jī)與科室和個(gè)人的薪酬分配、職稱晉升等緊密掛鉤，形成有效的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)于臨床人員，可采用加大手術(shù)、四級(jí)手術(shù)、次均費(fèi)用等“國(guó)考”指標(biāo)在薪酬分配體系中的權(quán)重，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員診療行為與績(jī)效“國(guó)考”同向同行。對(duì)于負(fù)責(zé)“國(guó)考”指標(biāo)的職能部門，將采取將部分崗位績(jī)效與工作成效聯(lián)動(dòng)，提高其工作積極性。最后，綜合考慮醫(yī)院戰(zhàn)略定位、“國(guó)考”要求與醫(yī)院實(shí)際情況完善院內(nèi)績(jī)效管理制度，并在適宜?？七M(jìn)行績(jī)效改革試點(diǎn)，根據(jù)試點(diǎn)情況逐步優(yōu)化績(jī)效管理制度。待績(jī)效管理制度成熟后逐步在全院推開。
4.加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)
首先，完善數(shù)據(jù)平臺(tái)。通過加快構(gòu)建或升級(jí)醫(yī)院的信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集、存儲(chǔ)和分析。確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，為考核工作提供有力支持。其次，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理。通過建立健全數(shù)據(jù)治理體系，明確數(shù)據(jù)責(zé)任人和管理流程。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期清洗和校驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。最后，推動(dòng)數(shù)據(jù)共享。通過加強(qiáng)與國(guó)家衛(wèi)健委等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)共享和交換機(jī)制，及時(shí)獲取最新的考核政策和標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的數(shù)據(jù)共享和協(xié)作，提高考核工作的效率和準(zhǔn)確性。
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