2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是將全面深化改革推向縱深的關(guān)鍵之年。日前召開的全國醫(yī)療保障工作會議明確提出8項(xiàng)重點(diǎn)工作，并要求各級醫(yī)保部門堅(jiān)定不移推進(jìn)醫(yī)保改革，守好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。 今天，我們選取3個醫(yī)保改革關(guān)鍵詞，與您一起佇立歲首，回望來路，展望未來。
在人口老齡化趨勢日益顯著、醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用與住院人數(shù)迅猛增長，以及醫(yī)保、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域改革持續(xù)深化的背景下，醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展正面臨前所未有的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。面對這一系列復(fù)雜多變的環(huán)境因素，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保基金的監(jiān)管工作顯得尤為關(guān)鍵且緊迫。
挑戰(zhàn) | 軟硬件升級帶來新問題
當(dāng)前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨多重挑戰(zhàn)，既包括技術(shù)、制度等基礎(chǔ)設(shè)施層面的不足，也涉及人員行為、騙保手段日益復(fù)雜以及體制改革深化帶來的新問題。在技術(shù)方面，盡管大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等新技術(shù)已初步應(yīng)用于醫(yī)?；鸬臄?shù)字化監(jiān)管，但其實(shí)際效能仍有待提升。目前，醫(yī)保數(shù)據(jù)主要集中于結(jié)算環(huán)節(jié)，缺乏過程數(shù)據(jù)的支撐，導(dǎo)致大數(shù)據(jù)在事前預(yù)防和事中監(jiān)控中的作用未能充分發(fā)揮，同時數(shù)據(jù)真實(shí)性的有效驗(yàn)證也尚未實(shí)施。此外，部分?jǐn)?shù)據(jù)系統(tǒng)孤立存在，兼容性差，數(shù)據(jù)傳遞存在滯后性，且大數(shù)據(jù)技術(shù)與實(shí)際需求之間存在不匹配的問題。盡管一些地區(qū)已建立了電子數(shù)據(jù)收集與存儲系統(tǒng)，但這些系統(tǒng)的實(shí)時監(jiān)測、動態(tài)分析及智能預(yù)警功能尚未得到充分開發(fā)和利用。醫(yī)院和醫(yī)生等利益相關(guān)者的行為也對醫(yī)保基金的安全構(gòu)成重要影響。公立醫(yī)院在承擔(dān)社會責(zé)任的同時，也面臨著生存和發(fā)展的雙重壓力。醫(yī)生的行為則既受專業(yè)操守的約束，也受機(jī)構(gòu)內(nèi)部激勵機(jī)制的影響。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)部監(jiān)督中缺乏對醫(yī)保基金使用行為的明確規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)生的不當(dāng)行為難以及時糾正。此外，也有醫(yī)院因?qū)ο嚓P(guān)法律法規(guī)和政策了解不足，而無意中違反了規(guī)定。隨著體制改革的深化，新的挑戰(zhàn)也隨之而來。特別是在按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/按病種分值（DIP）支付模式下，個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了推諉重癥患者、過度節(jié)約成本、高編高套、低標(biāo)入院、分解住院、虛假住院等不當(dāng)行為，進(jìn)一步加劇了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的難度。站在新的歷史節(jié)點(diǎn)，未來的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需全面深化法治根基、加速技術(shù)創(chuàng)新、促進(jìn)多方協(xié)同合作、強(qiáng)化信用體系建設(shè)、拓寬社會監(jiān)督渠道，并著力提升監(jiān)管隊(duì)伍的專業(yè)能力。首要任務(wù)是強(qiáng)化法治建設(shè)，確保醫(yī)保基金監(jiān)管有法可依、執(zhí)法必嚴(yán)?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的出臺是依法監(jiān)管的重要里程碑，但未來仍需更高層次的法律支撐及健全的執(zhí)法監(jiān)督機(jī)制，以保障法律法規(guī)的全國一致性執(zhí)行。智慧監(jiān)管將成為關(guān)鍵驅(qū)動力，依托全國醫(yī)保信息平臺，整合數(shù)據(jù)資源，構(gòu)建實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)。大數(shù)據(jù)分析、人工智能算法將助力自動化監(jiān)控基金支付與醫(yī)療行為，及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)警違規(guī)行為。為此，需加大資金、人力和技術(shù)投入，推動醫(yī)保大數(shù)據(jù)與智能監(jiān)控知識庫的建設(shè)，加速子系統(tǒng)開發(fā)，并推廣地方成功經(jīng)驗(yàn)，吸引科技企業(yè)參與技術(shù)創(chuàng)新與應(yīng)用。監(jiān)管隊(duì)伍的專業(yè)化建設(shè)同樣不可或缺，需加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)與隊(duì)伍建設(shè)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的執(zhí)法流程和考核機(jī)制。執(zhí)法人員需接受全面培訓(xùn)，并注重新技術(shù)應(yīng)用能力的培養(yǎng)，以確保監(jiān)管工作的規(guī)范化與高效性。跨部門協(xié)同監(jiān)管是構(gòu)建安全防線的關(guān)鍵，需打破部門壁壘，完善聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，特別是在打擊騙保行為上，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門需緊密合作，通過信息共享與聯(lián)合行動，迅速有效應(yīng)對違法行為。異地就醫(yī)結(jié)算政策的實(shí)施更需加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建立高水平的區(qū)域協(xié)作平臺，統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，暢通數(shù)據(jù)共享，明確責(zé)任分工，構(gòu)建全國協(xié)同監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。此外，信用體系的建設(shè)與應(yīng)用將為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供長效機(jī)制。引入市場機(jī)制與社會監(jiān)督，豐富醫(yī)保信用評價結(jié)果的應(yīng)用場景，將其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、評優(yōu)、資金分配等緊密掛鉤，并建立退出機(jī)制，確保信用管理的實(shí)效性，切實(shí)保障醫(yī)保基金的安全與高效使用。2024年標(biāo)志著按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/按病種分值（DIP）支付方式改革三年行動計(jì)劃的圓滿結(jié)束。在這三年間，DRG/DIP支付方式的深入推行不僅促進(jìn)了醫(yī)保管理體系的日益成熟，更為我國醫(yī)療服務(wù)體系開啟了新的發(fā)展階段與格局。步入2024年7月，國家醫(yī)保局正式頒布了《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，明確指出從2025年起，全國各統(tǒng)籌區(qū)域需統(tǒng)一采納2.0版分組標(biāo)準(zhǔn)，旨在進(jìn)一步提升支付方式改革工作的規(guī)范性與統(tǒng)一性。回顧過往的試點(diǎn)歷程，并展望2.0版方案的全面推行，DRG/DIP支付方式改革無疑為我國醫(yī)療服務(wù)體系帶來了諸多新機(jī)遇：它推動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本效益意識的增強(qiáng)，促進(jìn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，同時也為患者提供了更加透明、高效的醫(yī)療服務(wù)。然而，這一改革進(jìn)程同樣伴隨著諸多挑戰(zhàn)：如何確保醫(yī)療質(zhì)量與成本控制之間的平衡，如何有效應(yīng)對可能出現(xiàn)的醫(yī)療行為扭曲，以及如何進(jìn)一步完善相關(guān)的監(jiān)管與評估機(jī)制等，都是亟待解決的問題。DRG/DIP支付方式通過對疾病的嚴(yán)重程度、治療難度及資源消耗等關(guān)鍵要素進(jìn)行量化評估，利用總權(quán)重、病組（病種）數(shù)量、病例組合指數(shù)及次均住院費(fèi)用等核心指標(biāo)，為醫(yī)療質(zhì)量控制與績效管理提供了科學(xué)依據(jù)。這一支付機(jī)制的實(shí)施，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合理用藥與耗材管理上追求更高水平的精細(xì)化。在藥物使用方面，DRG/DIP支付強(qiáng)調(diào)基于循證醫(yī)學(xué)原則與臨床診療指南，確保藥物選擇的科學(xué)性與精準(zhǔn)性，旨在避免過度醫(yī)療，如大處方、不必要的大檢查等，從而優(yōu)化醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬姆峙?。醫(yī)院藥學(xué)團(tuán)隊(duì)需專注于藥物安全與療效研究，強(qiáng)化藥物不良反應(yīng)監(jiān)控，并深入進(jìn)行同類藥品的臨床藥學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)評估。管理上，通過將重點(diǎn)藥物的適應(yīng)癥整合至診療信息系統(tǒng)，并強(qiáng)化處方點(diǎn)評，醫(yī)院藥學(xué)部門致力于提升合理用藥水平，減少不合理支出，有效控制診療成本。針對醫(yī)用耗材的管理，面對種類繁多、價格差異大的耗材，醫(yī)院需在采購、管理及臨床使用環(huán)節(jié)實(shí)施科學(xué)管控。這包括明確高值耗材的適應(yīng)癥，開展耗材臨床使用的衛(wèi)生技術(shù)評估與經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，對新耗材進(jìn)行科學(xué)論證，以及對大型昂貴設(shè)備進(jìn)行成本效益分析等，旨在實(shí)現(xiàn)耗材管理的集約化和精準(zhǔn)化。在檢驗(yàn)檢查方面，采用精準(zhǔn)的檢驗(yàn)檢查小套餐替代傳統(tǒng)的大套餐，是提升管理效益的關(guān)鍵舉措，這對醫(yī)院跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的知識與經(jīng)驗(yàn)提出了更高要求。此外，高級別醫(yī)院因診療成本相對較高，在診治病情相似的常見病患者時，其醫(yī)保結(jié)余往往少于低級別醫(yī)院。這一經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制促使高級別醫(yī)院更加專注于收治復(fù)雜、高難度的病例，從而推動分級診療制度的落實(shí)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。當(dāng)前，提高醫(yī)療服務(wù)效率與精準(zhǔn)診治已成為醫(yī)院運(yùn)營管理的核心目標(biāo)。這不僅能夠減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)余，還能確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫瑢?shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保系統(tǒng)與患者三方的共贏局面。DRG/DIP支付方式改革在為衛(wèi)生健康服務(wù)體系發(fā)展帶來新機(jī)遇的同時，也帶來了新的挑戰(zhàn)，需要構(gòu)建新格局。合理的疾病分組、科學(xué)的病組（病種）權(quán)重設(shè)置、地方醫(yī)保部門對DRG/ DIP支付方式的正確理解與科學(xué)執(zhí)行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對DRG/DIP的正確認(rèn)識及建立相應(yīng)的管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的合作和互動機(jī)制、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療編碼造假的防范機(jī)制……這些環(huán)節(jié)都對DRG/DIP支付方式改革的順利推進(jìn)起到至關(guān)重要的作用，任何一個環(huán)節(jié)如存在缺失或缺陷，都將導(dǎo)致改革走向異化。這就要求地方醫(yī)保部門提升對DRG/DIP支付方式的理解程度和落實(shí)水平，醫(yī)院提升管理效能、建立相應(yīng)的激勵機(jī)制。目前，DRG/DIP支付主要應(yīng)用于住院病例，占醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬念~度有限。在建立門診共濟(jì)制度的地區(qū)，門診服務(wù)支出占據(jù)相當(dāng)可觀的醫(yī)?；?。隨著門診共濟(jì)保障改革的實(shí)施，門診患者轉(zhuǎn)住院的現(xiàn)象將得到遏制，有助于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。但各地、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的門診醫(yī)療服務(wù)在性質(zhì)、內(nèi)容和管理方式上差異較大，門診服務(wù)的醫(yī)保支付管理更為復(fù)雜，這就需要國家層面進(jìn)一步完善、細(xì)化分級診療制度。隨著以DRG/DIP支付為代表的醫(yī)保支付方式改革的落地，醫(yī)療服務(wù)體系的效率和醫(yī)療資源使用效率也將進(jìn)一步提升，患者的獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。另外，支付方式改革的進(jìn)一步實(shí)施還需要以醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制改革為支撐，要建立同服務(wù)、同病組（病種）、同價格制度，助力形成有利于穩(wěn)定基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍和吸引優(yōu)秀的社區(qū)醫(yī)生的良性制度。2024年共有91種藥品被新增納入國家基本醫(yī)保藥品目錄，其中89種通過談判或競價方式進(jìn)入，2種為國家集中采購中選藥品被直接納入?！秶一踞t(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》（以下簡稱《2024年醫(yī)保藥品目錄》）持續(xù)優(yōu)化藥品結(jié)構(gòu)，突出體現(xiàn)了對創(chuàng)新藥的支持，為患者提供了更多高質(zhì)量的藥物選擇。突破 | 體現(xiàn)“真創(chuàng)新”的含金量《2024年醫(yī)保藥品目錄》最為突出的特點(diǎn)之一，是更加強(qiáng)調(diào)臨床不可替代性和多維度價值，鼓勵“真創(chuàng)新”。在評審階段，評審專家從藥品臨床價值、可替代情況、納入目錄必要性等方面，對藥品進(jìn)行了嚴(yán)格的審查，評審?fù)ㄟ^率較上年度下降15.2%。臨床價值不充分、價格不合理的藥品，以及改頭換面的老藥未能通過嚴(yán)格審查。一類創(chuàng)新藥成為今年國談的絕對主角，被納入目錄的91種藥品中，有38種為“全球新”創(chuàng)新藥，其談判成功率超過90%，較整體成功率高16%。醫(yī)保談判作為我國醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買的標(biāo)志性舉措，通過藥品價格與價值匹配，助力初步實(shí)現(xiàn)政府、企業(yè)、參保人員多方共贏的格局。2024年醫(yī)保談判尤其體現(xiàn)出支持“真創(chuàng)新”的力度，推動產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。對已進(jìn)入國家醫(yī)保藥品目錄3年的上市公司的代表性品種銷售額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)新藥被納入醫(yī)保藥品目錄后，第1年銷售額增長超300%，3年增幅達(dá)800%以上。完善續(xù)約規(guī)則使大量創(chuàng)新藥穩(wěn)定續(xù)約，市場份額得到保障。同時，國談結(jié)果也為醫(yī)藥企業(yè)、研發(fā)機(jī)構(gòu)等指明了目標(biāo)，激發(fā)其研發(fā)真正符合臨床需求的藥品的積極性，促使資源向創(chuàng)新聚集，推動產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。
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