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相比之下，住院端支付方式改革已進入成熟深化階段，8月15日，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》，針對住院端支付方式改革運行中出現(xiàn)的問題，進一步優(yōu)化按病種付費政策設計。

對于門診支付方式改革來講，雖然加速推進但仍以試點探索為主，支付模式多元化且復雜度高。8月5日，《廣東省醫(yī)療保障局關于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》掛網(wǎng)公布，確定普通門診年度按人頭付費標準，有條件的地區(qū)可探索實施普通門診統(tǒng)籌基金總額預算下，按門診就診人頭點數(shù)付費，并根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運行情況適時進行動態(tài)調(diào)整，此規(guī)定從2026年1月1日起實施。在今后，可以預見門診改革持續(xù)加速的趨勢不會改變。

門診支付方式改革近年明顯提速，背后是多重因素共同驅動的結果，既有解決歷史沉疴的迫切需求，也有順應新醫(yī)改戰(zhàn)略方向的主動布局，更離不開技術與制度創(chuàng)新的支撐。

一是過度醫(yī)療普遍存在，影響基金可持續(xù)性。這也是推動改革的核心矛盾。目前我國門診仍普遍采用按項目付費的模式，醫(yī)保按檢查、開藥等項目數(shù)量結算，直接誘發(fā)“大處方”“濫檢查”，推高基金支出，而且對于普通門診來講，基金的實際運行情況并不如預期。通過改革支付方式，醫(yī)保部門可以更精準地控制基金支出，避免浪費，確?；鹂沙掷m(xù)運行，并且隨著門診共濟保障機制的完善，使更多門診費用納入報銷范圍，提高患者的保障水平。

二是基層服務能力不足，但需求加劇。隨著人口老齡化加劇和慢性病患者增多，門診服務需求持續(xù)增加。但現(xiàn)實情況是基層醫(yī)療機構服務能力不足，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室仍以公共衛(wèi)生服務為主，診療水平有限，群眾對基層醫(yī)療機構的信任度不高，更愿意去大醫(yī)院就診，造成基層醫(yī)療資源閑置與大醫(yī)院擁堵加劇。因此，改革有助于優(yōu)化資源配置，引導基層醫(yī)療機構加強慢性病管理和健康管理，并且通過合理的支付政策引導患者合理就醫(yī)，減少大醫(yī)院的門診壓力，推動分級診療制度的落實。

三是從“治療”到“早期干預”，疾病管理受到重視。在我國醫(yī)?；鸪掷m(xù)緊平衡狀態(tài)下，為減輕支付壓力，必須要更有性價比使用醫(yī)療、醫(yī)保資源。從經(jīng)濟學的角度看，對疾病早期干預比后期治療所占用的基金更少。我國慢性病人數(shù)較多，據(jù)數(shù)據(jù)顯示，我國慢性病患者已超4億，平均每10人中就有3人受其困擾，并且慢性病逐漸呈現(xiàn)“年輕化”的趨勢。因此，做好慢性病管理，提高患者診療依從性，避免并發(fā)癥發(fā)生或延緩發(fā)生時間，從而降低醫(yī)?；鹬С觥Ｔ谶@樣的背景下，基層醫(yī)療機構（比如村衛(wèi)生室）作為離群眾最近的健康管理組織，必須發(fā)揮應用的作用。同時，在2025年全國醫(yī)療保障工作年中座談會上，國家醫(yī)保局明確表示要支持商業(yè)健康保險全方位參與疾病預防、慢病管理等健康服務。

從現(xiàn)實情況看，以健康為導向的門診支付方式改革也確實是當前的發(fā)展方向。比如，湖南、廣東將家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保預付范圍，結余資金留用。湖南提供“基礎+增值+個性化”三包服務，將慢病管理、健康體檢等預防性服務納入支付范圍，激勵醫(yī)生主動開展健康干預。廣東支持村衛(wèi)生站作為醫(yī)保定點，分配按人頭付費額度，鼓勵開展高血壓、糖尿病管理等服務。據(jù)國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長章軻在國務院新聞辦公室7月24日舉行的“高質量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會上公布，全國醫(yī)保定點醫(yī)藥機構達110萬家，95%以上的村衛(wèi)生室已納入醫(yī)保，這為后續(xù)全國推進改革提供了基礎條件。同時，門診改革的持續(xù)提速也離不開創(chuàng)新性技術和制度的支撐，比如即時結算、智能監(jiān)管等技術突破，為復雜門診支付改革提供落地保障。

目前，全國多地根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，對門診開展醫(yī)保支付方式改革探索，比如浙江金華的APG（門診病例組合）模式、濉溪縣域醫(yī)共體付費模式、鎮(zhèn)江人頭點數(shù)法付費模式、天津點數(shù)法付費模式、廈門分值付費以及廣東普通門診按人頭付費等。

浙江金華APG模式融合“按人頭包干”與“病組點數(shù)法”，對普通門診實行按人頭預付，對復雜門診病例（如手術、急癥）按APG病組分組支付，依據(jù)疾病復雜度和資源消耗賦予點數(shù)。創(chuàng)新點在于設計了風險分層調(diào)節(jié)機制，比如，根據(jù)老年、兒童患者比例動態(tài)調(diào)整人頭費標準，避免醫(yī)療機構推諉高風險人群；人頭費結余可留用50%以上，直接激勵基層提升健康管理效率。據(jù)公開數(shù)據(jù)顯示，2024年，金華市門診均次費用下降約12%，基層就診率提高至65%以上。國際上，美國、韓國、英國等國家較早開始研究APG支付方式，相比之下，我國門診醫(yī)保支付方式改革尚處于起步階段，APG模式也僅在我國浙江省、山東省煙臺市等少部分地區(qū)展開試點。

安徽濉溪縣域醫(yī)共體付費模式核心是構建了“DRG付費+醫(yī)共體總額預付+慢特病打包”三重支付體系，住院費用采用DRG支付，慢病管理按人頭打包給醫(yī)共體，由DRG預算控制單次費用，醫(yī)共體總額預算控制整體支出。鎮(zhèn)江的門診付費模式是以“就診人頭”為核心，建立門診按人頭點數(shù)、住院按DRG點數(shù)的復合付費體系，根據(jù)患者年齡、疾病嚴重度、就診頻次計算有效人頭點數(shù)，結合區(qū)域總額預算確定點值。天津模式也有相同點，住院病例按病種分值與點值結算，門診按簽約人頭預付，結余留用，并且支持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療，下級轉診病例點數(shù)計入上級醫(yī)院，促進雙向轉診。

廈門則全國首創(chuàng)“住院門診一體化DIP”，將門診大病、特殊治療納入DIP病種庫，與住院病例同體系分組賦分。這樣的模式比較依賴大數(shù)據(jù)技術，需要全流程大數(shù)據(jù)精算，深度挖掘診療數(shù)據(jù)，建立動態(tài)病種分組與分值校準機制。根據(jù)廣東近日發(fā)布的門診改革通知，全省推行普通門診按人頭預付，同步探索“就診人頭點數(shù)法”和門特病種按病組分值付費的模式，也進行年齡分組差異化付費，對老年、兒童患者占比高的機構提高人頭費標準，引入年齡、疾病嚴重度調(diào)整系數(shù)。同時，村醫(yī)也需要參與慢病管理，支持村衛(wèi)生站開展高血壓、糖尿病門特服務，按人頭獲取補償。

表1 各地門診醫(yī)保支付模式總結

通過對比可以發(fā)現(xiàn)，改革具有共性與趨勢。首先，所有模式均從單一走向復合，摒棄單一支付方式，轉向“按人頭/DRG/DIP/打包”組合拳，以適應不同醫(yī)療服務特性，比如普通門診、門慢特、門診手術等；其次，從后付到預付制為主導，以按人頭、DRG/DIP為代表的預付制全面取代按項目付費的實報實銷，倒逼醫(yī)療機構主動控制不合理醫(yī)療費用；第三，引導資源下沉基層，支持村衛(wèi)生站作為門診定點，通過結余留用、村醫(yī)參與分配等機制，強化基層健康管理職能；第四，風險調(diào)整機制精細化，保障公平性。有條件的地區(qū)按年齡、慢性病患病率分組設定人頭費，避免健康人群“補貼”高危人群，同時，動態(tài)校準支付標準，基礎人頭費需疊加多重因素對系數(shù)進行調(diào)整，如疾病嚴重程度等。最后，強化數(shù)據(jù)賦能監(jiān)管，依賴智能監(jiān)控實現(xiàn)基金安全與服務質量平衡。目前，全國超93萬家機構接入醫(yī)保碼，并且于2026年1月1日起，將全國實施《醫(yī)療保障信息平臺 便民服務相關技術規(guī)范》推薦性國家標準，屆時，將更能實現(xiàn)實時分析診療行為、費用異常、疾病譜變化等。

結語：住院支付方式改革已進入“深水區(qū)”，而門診改革仍處于“攻堅期”，其復雜性源于需同步解決基層能力建設、健康管理激勵、技術標準缺失等問題。未來，隨著按人頭付費全面鋪開、APG分組技術突破及村衛(wèi)生站能力提升，門診支付改革有望逐步彌合與住院改革的進度差距，攜手商業(yè)健康保險，最終形成“住院DRG+門診人頭/APG”的全鏈條醫(yī)保支付新體系。